Urologie

Quarante ans d'volution de la pense urologique en matire de cancer de prostate

Le cancer de la prostate ne s'est vritablement individualis de l'hypertrophie bnigne qu'au dbut du 20me sicle o il tait alors - rarement - trait par une intervention de prostatectomie totale prinale avec des rsultats carcinologiques et fonctionnels que l'on peut dcrire au mieux comme "alatoires". Un vritable saut qualitatif survient en 1941 avec la publication par Charles HUGGINS de Chicago de sa dcouverte de l'hormonodpendance de ce cancer : Il montre que, chez la souris, le cancer prostatique s'arrte de progresser lorsqu'on ralise une orchidectomie bilatrale tandis qu'on assiste sa reprise volutive si l'on rintroduit de la testostrone. Il recevra le Prix Nobel en 1966 pour cette dcouverte et le concept qui en dcoule du traitement du cancer de la prostate chez l'homme par suppression andrognique.
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Cancer localis de la prostate de faible risque : la place actuelle de la surveillance active avec traitement retard

Il peut paratre extrmement surprenant de voir accol les motscancer de la prostate et surveillance avec traitement retard et pourtant la surveillance avec mise en oeuvre retarde d'un traitement en cas de signe de progression est un choix parfaitement raisonnable qui peut tre propos aux patients atteints d'un cancer prostatique localis de faible risque. En effet, la pratique extensive du dosage de l'antigne prostatique spcifique (PSA), associe la ralisation des biopsies prostatiques comportant un nombre croissant de prlvements, ralis pour des valeurs de PSA de plus en plus basses (parfois jusqu' 2.5 ng par ml...), a conduit ces dernires annes une augmentation spectaculaire du nombre de cancers prostatiques diagnostiqus puisque le risque d'tre connu porteur d'un cancer de la prostate est pass de 1/11 en 1980 1/6 en 2009 sans que soit observe une rduction parallle de la mortalit par cancer. Cette augmentation spectaculaire de l'incidence du cancer de la prostate porte essentiellement sur les cancers prostatiques de faible risque, pour lesquels le bnfice du traitement vise curative en terme d'annes de vie gagnes, est probablement marginal au regard des effets secondaires significatifs du traitement, qu'il s'agisse des troubles de la continence et des troubles de la sexualit aprs prostatectomie totale, ou des squelles vsicales ou rectales du traitement par les agents physiques (curiethrapie, radiothrapie externe).
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La curithrapie du cancer prostatique

La curiethrapie est la technique d'irradiation qui consiste mettre en place des sources radioactives au contact ou l'intrieur mme des tumeurs. On distingue donc : - la plsiocuriethrapie, o les sources sont au contact du tissu irradier, en profitant de l'existence de cavits naturelles : elle peut tre endocavitaire (curiethrapie utro-vaginale) ou endoluminale (curiethrapie endobronchique ou endo-oesophagienne). - La curiethrapie interstitielle ou endocuriethrapie, o les sources sont implantes l'intrieur de la tumeur, comme par exemple dans une tumeur de langue, du sein, de la prostate. L'urologie et la gyncologie se partagent aujourd'hui la majorit des indications de curiethrapie. Nous nous concentrons ici sur la curiethrapie de la prostate.
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Le PSA (antigne spcifique de la prostate) comme marqueur de dtection et facteur pronostique du cancer de la prostate

Une caractristique fondamentale spare les outils de dpistage des tests diagnostiques. Un test de dpistage positif n'affirme pas qu'une personne est malade, mais indique seulement que cette personne a un risque lev de l'tre. Ces outils du dpistage sont utiliss sur une grande chelle d'individus, et ont donc des impratifs respecter. Leur utilisation doit tre facile, rapide, et reproductible. Ces outils doivent tre accessibles, et leur cot acceptable. Jusqu'en 1986, le clinicien ne disposait que du toucher rectal pour dpister le cancer de la prostate. Cet examen a ensuite t second par le dosage srique du PSA (Prostate Specific Antigen). La sensibilit et la spcificit de ce marqueur ont t amliores grce l'utilisation du PSA libre, de la vlocit du PSA et de la densit du PSA. En plus de sa valeur diagnostique, le taux de PSA est corrl la progression du cancer et constitue donc l'outil principal du suivi des patients. Enfin, le PSA a prouv sa valeur en tant que marqueur pronostique, car il est associ de manire indpendante la survie sans rcidive aprs traitement, la survie spcifique et la survie globale.
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Traitement de l'incontinence urinaire par injection des cellules prcurseurs musculaires

L'incontinence urinaire d'effort est une pathologie frquente et invalidante. L'origine de cette pathologie chez la femme peut tre une dfaillance des mcanismes de soutien de l'urtre et/ou une insuffisance sphinctrienne urtrale (ISU). Chez l'homme, l'incontinence urinaire survient en gnral au dcours d'une chirurgie prostatique avec lsion accidentelle du sphincter stri urtral. L'incontinence urinaire par ISU est gnralement trs invalidante et son traitement reste assez mal codifi. La mise en place d'un sphincter urinaire artificiel reste le traitement de rfrence en cas d'ISU svre et permet la disparition des fuites urinaires dans plus de 85% des cas ; cependant, l'utilisation de ce dispositif constitue une contrainte permanente pour les patients et peut tre l'origine de complications telles qu'une rosion urtrale ou une infection du matriel ou bien ncessiter des r interventions pour dysfonctionnement. D'autres types de traitements sont en cours d'valuation tels que l'implantation de ballons ajustables ou les bandelettes urtrales compressives, mais il s'agit encore une fois de matriaux trangers dont les effets long terme sur l'urtre sont mal connus. Par ailleurs, ils ne permettent pas de rtablir une physiologie vsico-sphinctrienne normale.
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Tumeurs de vssie

C'est la deuxime tumeur maligne urologique avec 10.000 nouveaux cas par en en France. Dfinition : est dite tumeur maligne celle qui pntre le muscle c'est--dire > pT2 dans la classification TNM 1997. La classification de consensus OMS/ISUP de 1998 recommandait de ne plus utiliser la terme de tumeurs superficielles et de considrer qu'une tumeur est infiltrante ds qu'elle franchit la lame basale et envahit le chorion (pT1). Il existe ainsi une confusion et il est dommage et pour les mdecins et pour les malades d'intituler "carcinomes" - mme de bas grade - des tumeurs tout fait bnignes, autrefois (et encore aujourd'hui) dnommes "polypes".
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Evolutions rcentes dans la prise en charge chirurgicale et mdicale du cancer du rein

Depuis les annes 1970, l'incidence du cancer du rein (RCC) est en augmentation aussi bien en France, en Europe qu'en Amrique du nord. Le traitement chirurgical reste le traitement de choix des cancers localiss. Cette prise en charge a vu merger la nphrectomie partielle (NP) qui a pour objectifs la prservation nphrotique d'une part et la rduction de la morbi-mortalit cardiovasculaire inhrente la nphrectomie totale (NT) d'autre part.
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Nouveauts dans la prise en charge de l'hyperplasie bnigne de la prostate et de l'hyperactivit vsicale

L'hyperplasie bnigne de la prostate (HBP) est une pathologie associe au vieillissement extrmement frquente chez l'homme de plus de 50 ans. Grande pourvoyeuse de symptmes du bas appareil urinaire, l'HBP a connu au cours des dix dernires annes une rvolution en termes d'approche diagnostique et thrapeutique, la faveur d'un changement de paradigme qui a consacr le concept de Male LUTS.
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La rcidive vsicale aprs traitement d'une tumeur de la voie excrtrice urinaire suprieure

Les Tumeurs de la Voie Excrtrice urinaire Suprieure (TVES) regroupent les processus noplasiques qui affectent la muqueuse de l'arbre urinaire depuis les calices jusqu' l'uretre distal. Elles appartiennent la famille des tumeurs urothliales dans la grande majorit des cas et partagent certains traits communs avec les tumeurs de vessie. Cependant, elles en diffrent par de nombreux aspects. Pour des raisons anatomiques, l'exploration endoscopique des voies urinaires suprieures est plus difficile que pour la vessie et du fait d'une paroi plus fine (en particulier pour les localisations urtrales), mais aussi sans doute pour des raisons molculaires partiellement inconnues, leur pronostic est grev.
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Les infections urinaires dans la sclrose en plaques

Les infections urinaires (IU) sont un problme frquent dans la sclrose en plaques (SEP). La prvalence des IU dans la SEP varie entre 13% et 80% selon les cohortes tudies [1]. Cette variation de chiffres de prvalence peut galement tre explique par l'absence de consensus dans la dfinition de l'IU dans les tudes ainsi que dans les critres de diagnostic d'une IU chez les patients ayant une maladie neurologique et en particulier une SEP [1].
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