Diabétologie

   

Etude JUBILE, caractristiques et qualit de vie d'une cohorte franaise de diabtiques de type 1 de trs longue dure (40, 50 ans et plus) : premiers rsultats

Il y a un quart de sicle, l'esprance de vie d'un diabtique de type 1 g de 25 ans tait de 33 ans. Paralllement celle de la population, la longvit des diabtiques a considrablement augmente. L'amlioration des soins a grandement rduit la frquence des complications organiques comme facilit leur prise en charge. Mais trs peu de choses sont connues sur la qualit de vie de ces patients : quand un jeune enfant devient diabtique, l'inquitude principale des parents, toujours verbalise lors des toutes premires consultations est : que va-t-il devenir ? . L'ambition de l'tude JUBILE est de rpondre cette question de faon fonde.
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Le diabte de type 1, une maladie auto-immune

Le diabte de type 1 (DT1) rsulte de la destruction par le systme immunitaire des cellules B des lots de Langerhans du pancras. La prsence d'une insulite, d'autoanticorps anti-cellules d'lot, de lymphocytes T activs contre des antignes des cellules B et la survenue de la maladie chez des sujets exprimant des molcules HLA particulires font du DT1 une maladie auto-immune. Les tapes successives de la rponse auto-immune, de l'activation initiale des lymphocytes autoractifs leur expansion et l'activation des effecteurs responsables de la destruction des cellules B, commencent tre connues. Leur dmembrement a largement bnfici des modles animaux de DT1, en particulier le rat BB, la souris NOD et divers modles de souris transgniques. Les mcanismes initiant la rupture de la tolrance immunitaire et l'activation des lymphocytes T autoractifs demeurent en revanche inconnus.
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L'inertie clinique : l'occasion de comprendre comment nous raisonnons

Un article, publi en 2001, intitul Clinical inertia , a attir l'attention sur un phnomne qui s'oppose l'efficacit des soins : il arrive que les mdecins n'entreprennent pas ou n'intensifient pas un traitement comme le recommandent les recommandations de bonne pratique. Ceci peut avoir des consquences fcheuses pour la sant des patients. Par exemple, une tude a montr qu'un patient hypertendu trait par un mdecin appartenant au quintile des mdecins les plus inertes avait au moins 25 fois moins de chance d'avoir sa tension artrielle contrle que s'il tait trait par un mdecin appartenant au quintile des mdecins les moins inertes.
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Actualit de l'ducation thrapeutique

La progression des maladies chroniques reprsente un dfi majeur pour nos systmes de sant. La prvalence du diabte, plus particulirement, ne cesse d'augmenter. En France, le diabte est devenu depuis 2010 la plus importante des maladies chroniques avec un nombre de patients traits en forte hausse, puisque la prvalence atteint 4,4 % de la population avec une progression notable de 2,6 % en 2000 3,95 % en 2007.
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Les grands essais actuels de contrle intensifs de la glycmie dans le diabte de type 2

Les tudes d'intervention dont l'objectif tait d'abaisser au long cours la glycmie moyenne dans le diabte de type 2 (DT2) et d'en valuer l'effet sur les complications micro- et macrovasculaires se rsumaient jusqu' ces dernires annes UKPDS (1) et Kumamoto (2). Ce dossier s'est enrichi rcemment de trois grands essais, ADVANCE (3), ACCORD (4) et VADT (5). D'importantes diffrences de rsultats et notamment de mortalit ont t observes entre ces diffrents essais et ont fait dbat. L'objet de cette revue est d'y apporter explication, notamment grce une lecture critique de ces essais, de leurs mthodologies et stratgies respectives et la lumire des analyses complmentaires rcemment publies.
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HbA1c vs Glycmie pour diagnostiquer un diabte : quoi se fier ?

Depuis quelque temps, les socits savantes qui s'occupent du diabte (essentiellement l'Association Amricaine du Diabte (ADA) et l'European Association for the Study of Diabetes (EASD), ainsi que la Socit Francophone du Diabte (SFD) ) s'interrogent sur la redondance qu'il peut y avoir faire un diagnostic de diabte sucr sur une glycmie ou sur une hmoglobine glyque. Ceci cre de la confusion ; souvent les mdecins gnralistes ont dj franchi le pas, ou bien demand une hmoglobine glyque en mme temps qu'une glycmie pour faire le diagnostic, et les collgues internes ou dj dans une position stable mais dans une autre discipline peuvent tre confronts cette question. Voici quelques rappels pour essayer d'clairer les discussions, assortis d'une position individuelle qui n'a videmment pas valeur d'autorit.
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Les incrtines : quand et comment les utiliser

La scrtion d'insuline est rgule directement au niveau de la cellule B, par les variations de la glycmie. En fait la seule variation de la glycmie est incapable de permettre sa rgulation fine via la scrtion d'insuline qu'elle induit, lors des variations rapides induites par les repas. Des systmes d'anticipation sont alors ncessaires. Il en existe 2 : la phase"cphalique" de la scrtion d'insuline et les incrtines. Le rle de ces dernires est bien mis en vidence lors d'preuves d'hyperglycmies provoques : Une mme courbe d'hyperglycmie peut tre obtenue soit en administrant le glucose par os, soit en l'infusant de faon progressive par voie IV. La scrtion insuline induite la par la voie per os est environ le double de celle induite par l'administration IV, alors que les niveaux d'hyperglycmie obtenus sont identiques. Les aliments, ds leur contact avec la muqueuse digestive activent un systme potentialisateur de la scrtion d'insuline, li la libration par des cellules spcialises de plusieurs hormones "entro-insulaires" dont la plus active est le GLP1, mais y participent aussi le GIP et probablement aussi d'autres hormones peptidiques telles le VIP ou la scrtine. L'effet incrtine est diminu chez les diabtiques de type 2 (DB2), et la scrtion de GLP1 en rponse un repas test est diminu chez les sujets intolrant au glucose et plus encore chez les DB2, comparativement aux sujets normaux. Cette anomalie inattendue serait rversible aprs normalisation de la glycmie. Le GLP1 administr en perfusion chez des sujets diabtiques, fait baisser la glycmie post-prandiale par 2 mcanismes : d'une part il potentialise la rponse insulinique au glucose, d'autre part il inhibe la scrtion du glucagon, pathologiquement leve pendant les repas dans le DB2. Ces 2 effets s'interrompent lorsque la glycmie est normale ou basse, et le GLP1 ne peut induire d'hypoglycmie.
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L'explosion du diabte : problme de sant publique

En France (Bulletin d'Epidmiologie Hebdomadaire, nov 2008), plus de 5 % de la population, soit 3 millions de Franais sont atteints de diabte, 2,5 millions reoivent un traitement mdicamenteux, 250 000 sont traits exclusivement par mesures hygino-dittiques et enfin 500 000 ignorent leur maladie. Cette explosion du diabte qui est un phnomne mondial, est multifactorielle. Elle est lie au vieillissement des populations, le diabte apparaissant avec l'ge, mme si paradoxalement, il faut noter que malheureusement, il y a de plus en plus de sujets jeunes qui dveloppent aussi des diabtes de type 2 ; la sdentarisation des populations et la "mal bouffe", touchant particulirement les pays en voie de dveloppement sont aussi responsables de cette augmentation. Rappelons que l'enqute Obpi de 2009, a montr que prs de la moiti des franais (46%) sont en surpoids ou obses, et... nous ne sommes pas de ce point de vue les plus touchs, amricains, mais aussi anglais ou allemand font "mieux" que nous, et ne parlons pas de populations o l'incidence du diabte dpasse 10% de la population comme chez nos amis du Maghreb !!
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La pompe portable insuline

Le traitement du diabte de type 1 (diabte insulinodpendant) s'est modernis depuis l'arrive des analogues d'insuline. En effet, il est devenu quasiment possible de reproduire la scrtion physiologique d'insuline : 1) grce l'utilisation d'un analogue lent (Glargine ou Levemir) pour reproduire la scrtion d'insuline permettant de contrler la production hpatique de glucose jeun, sans pic d'action comme les insulines antrieures, donc avec un moindre risque d'hypoglycmie ; 2) grce aux analogues rapides (Lispro, Glulisine, Asparte) qui, injects juste avant les repas, d'action rapide et courte, permettent de contrler les glycmies postprandiales sans risque majeur d'hypoglycmie.
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Formes inhabituelles de diabte : comment et pourquoi les reconnatre ?

La classification tiologique des diabtes distingue le diabte de type 1 (DT1, 5 10% des diabtes), associ dans 90% des cas des marqueurs d'autoimmunit (anticorps anti-GAD, anti-IA-2, anti-ZnT8) et le diabte de type 2 (DT2, 85% des cas). Parmi les formes plus rares, dites "spcifiques", des diabtes monogniques ont t identifis, bien dfinis au plan molculaire mais d'expression variable, dont les MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). A l'inverse, on peut dcrire des formes cliniquement bien caractrises mais dont la physiopathologie et les marqueurs diagnostiques restent dfinir, comme le diabte "africain". L'indentification de ces formes minoritaires a des consquences pratiques pour la prise en charge des patients.
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Prvenir l'pidmie du diabte : comportement ou mdicament ? Ou pourquoi le diabte de type 2 ne devrait pas exister

Une pidmie est une augmentation rapide en un lieu et en un moment d'une maladie. Cette dfinition est habituellement rserve aux maladies transmissibles : ce n'est pas le cas du diabte (mme si des tudes rcentes ont tudi de prs les bactries intestinales et ont dmontr un rle possible de ces dernires dans la physiopathologie de la maladie).
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Diabte gestationnel : dpistage et diagnostic

Selon l'OMS, le diabte gestationnel (DG) est un trouble de la tolrance glucidique dbutant ou diagnostiqu pour la premire fois au cours de la grossesse, conduisant une hyperglycmie de svrit variable. Cette dfinition ne tient pas compte des modalits thrapeutiques ni de l'volution en post-partum. Deux ventualits sont alors possibles. Il peut s'agir d'un authentique diabte, de type 2 (DT2) le plus souvent, mconnu jusque-l (2 15%) qui persistera aprs la grossesse. Le plus frquemment, il s'agit d'une anomalie de la tolrance glucidique apparaissant gnralement en deuxime partie de grossesse, favoris par l'insulino-rsistance et qui disparaitra, au moins transitoirement, aprs l'accouchement.
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