Diabtologie

  

Formes inhabituelles de diabte : comment et pourquoi les reconnatre ?

La classification tiologique des diabtes distingue le diabte de type 1 (DT1, 5 10% des diabtes), associ dans 90% des cas des marqueurs d'autoimmunit (anticorps anti-GAD, anti-IA-2, anti-ZnT8) et le diabte de type 2 (DT2, 85% des cas). Parmi les formes plus rares, dites "spcifiques", des diabtes monogniques ont t identifis, bien dfinis au plan molculaire mais d'expression variable, dont les MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). A l'inverse, on peut dcrire des formes cliniquement bien caractrises mais dont la physiopathologie et les marqueurs diagnostiques restent dfinir, comme le diabte "africain". L'indentification de ces formes minoritaires a des consquences pratiques pour la prise en charge des patients.
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HbA1c vs Glycmie pour diagnostiquer un diabte : quoi se fier ?

Depuis quelque temps, les socits savantes qui s'occupent du diabte (essentiellement l'Association Amricaine du Diabte (ADA) et l'European Association for the Study of Diabetes (EASD), ainsi que la Socit Francophone du Diabte (SFD) ) s'interrogent sur la redondance qu'il peut y avoir faire un diagnostic de diabte sucr sur une glycmie ou sur une hmoglobine glyque. Ceci cre de la confusion ; souvent les mdecins gnralistes ont dj franchi le pas, ou bien demand une hmoglobine glyque en mme temps qu'une glycmie pour faire le diagnostic, et les collgues internes ou dj dans une position stable mais dans une autre discipline peuvent tre confronts cette question. Voici quelques rappels pour essayer d'clairer les discussions, assortis d'une position individuelle qui n'a videmment pas valeur d'autorit.
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La pompe portable insuline

Le traitement du diabte de type 1 (diabte insulinodpendant) s'est modernis depuis l'arrive des analogues d'insuline. En effet, il est devenu quasiment possible de reproduire la scrtion physiologique d'insuline : 1) grce l'utilisation d'un analogue lent (Glargine ou Levemir) pour reproduire la scrtion d'insuline permettant de contrler la production hpatique de glucose jeun, sans pic d'action comme les insulines antrieures, donc avec un moindre risque d'hypoglycmie ; 2) grce aux analogues rapides (Lispro, Glulisine, Asparte) qui, injects juste avant les repas, d'action rapide et courte, permettent de contrler les glycmies postprandiales sans risque majeur d'hypoglycmie.
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Les grands essais actuels de contrle intensifs de la glycmie dans le diabte de type 2

Les tudes d'intervention dont l'objectif tait d'abaisser au long cours la glycmie moyenne dans le diabte de type 2 (DT2) et d'en valuer l'effet sur les complications micro- et macrovasculaires se rsumaient jusqu' ces dernires annes UKPDS (1) et Kumamoto (2). Ce dossier s'est enrichi rcemment de trois grands essais, ADVANCE (3), ACCORD (4) et VADT (5). D'importantes diffrences de rsultats et notamment de mortalit ont t observes entre ces diffrents essais et ont fait dbat. L'objet de cette revue est d'y apporter explication, notamment grce une lecture critique de ces essais, de leurs mthodologies et stratgies respectives et la lumire des analyses complmentaires rcemment publies.
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Les incrtines : quand et comment les utiliser

La scrtion d'insuline est rgule directement au niveau de la cellule B, par les variations de la glycmie. En fait la seule variation de la glycmie est incapable de permettre sa rgulation fine via la scrtion d'insuline qu'elle induit, lors des variations rapides induites par les repas. Des systmes d'anticipation sont alors ncessaires. Il en existe 2 : la phase"cphalique" de la scrtion d'insuline et les incrtines. Le rle de ces dernires est bien mis en vidence lors d'preuves d'hyperglycmies provoques : Une mme courbe d'hyperglycmie peut tre obtenue soit en administrant le glucose par os, soit en l'infusant de faon progressive par voie IV. La scrtion insuline induite la par la voie per os est environ le double de celle induite par l'administration IV, alors que les niveaux d'hyperglycmie obtenus sont identiques. Les aliments, ds leur contact avec la muqueuse digestive activent un systme potentialisateur de la scrtion d'insuline, li la libration par des cellules spcialises de plusieurs hormones "entro-insulaires" dont la plus active est le GLP1, mais y participent aussi le GIP et probablement aussi d'autres hormones peptidiques telles le VIP ou la scrtine. L'effet incrtine est diminu chez les diabtiques de type 2 (DB2), et la scrtion de GLP1 en rponse un repas test est diminu chez les sujets intolrant au glucose et plus encore chez les DB2, comparativement aux sujets normaux. Cette anomalie inattendue serait rversible aprs normalisation de la glycmie. Le GLP1 administr en perfusion chez des sujets diabtiques, fait baisser la glycmie post-prandiale par 2 mcanismes : d'une part il potentialise la rponse insulinique au glucose, d'autre part il inhibe la scrtion du glucagon, pathologiquement leve pendant les repas dans le DB2. Ces 2 effets s'interrompent lorsque la glycmie est normale ou basse, et le GLP1 ne peut induire d'hypoglycmie.
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L'explosion du diabte : problme de sant publique

En France (Bulletin d'Epidmiologie Hebdomadaire, nov 2008), plus de 5 % de la population, soit 3 millions de Franais sont atteints de diabte, 2,5 millions reoivent un traitement mdicamenteux, 250 000 sont traits exclusivement par mesures hygino-dittiques et enfin 500 000 ignorent leur maladie. Cette explosion du diabte qui est un phnomne mondial, est multifactorielle. Elle est lie au vieillissement des populations, le diabte apparaissant avec l'ge, mme si paradoxalement, il faut noter que malheureusement, il y a de plus en plus de sujets jeunes qui dveloppent aussi des diabtes de type 2 ; la sdentarisation des populations et la "mal bouffe", touchant particulirement les pays en voie de dveloppement sont aussi responsables de cette augmentation. Rappelons que l'enqute Obpi de 2009, a montr que prs de la moiti des franais (46%) sont en surpoids ou obses, et... nous ne sommes pas de ce point de vue les plus touchs, amricains, mais aussi anglais ou allemand font "mieux" que nous, et ne parlons pas de populations o l'incidence du diabte dpasse 10% de la population comme chez nos amis du Maghreb !!
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