Oncologie - Cancerologie

  

Actualités des thérapies ciblées au congrès de l'ASCO

Une étude présenté par Gridelli C (abstract 7508) de phase III a comparé 6 cycles de chimiothérapie par cisplatine et gemcitabine suivi à la progression d'erlotinib, à l'erlotinib suivi à la progression de cisplatine et gemcitabine, chez des patients avec un bon état général (OMS : 0-1) atteint de carcinome bronchique non à petites cellules de stade IV.
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Chimiothérapie neo-adjuvante (CNA) des cancers du sein

La chimiothérapie neo-adjuvante a été utilisée dès les années 1970 pour le traitement initial de cancers du sein inaccessibles à un traitement chirurgical à visée curatrice - du fait de métastases synchrones, ou de l'extension loco-régionale et ou du caractère inflammatoire. La constatation de taux de réponses cliniques élevés et d'une opérabilité secondaire fréquente, ont conduit beaucoup de groupes à l'étudier pour des cancers du sein opérables (T2), puis pour des cancers du sein éventuellement accessibles à un traitement conservateur mais à haut risque évolutif. Enfin l'équivalence par rapport aux traitements adjuvants de la survie et de la survie sans rechute ont conduit à utiliser cette approche pour dégager mieux et plus rapidement les relations entre la biologie des cancers du sein et leur sensibilité aux traitements systémiques.
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Démembrement moléculaire des tumeurs solides et apport des thérapies moléculaires ciblées en cancérologie

La prise en charge des patients atteints de cancer a été profondement modifiée à la fin du XXème siècle par la mise à disposition de nouveaux traitements appelés thérapies ciblées, ou plus exactement thérapies moléculaires ciblées (TMC), et par une meilleure connaissance du processus biologique conduisant à l'emergence du cancer. La terminologie « cthérapies moléculaires ciblées » fait référence à des stratégies thérapeutiques dirigées contres des anomalies moléculaires supposées impliquées dans le processus de transformation néoplasique. Ces TMC se distinguent des médicaments cytotoxiques anciens (alkylants, antimétabolites... ou récents (inhibiteurs de topoisomerase et taxanes), bien que ces agents inhibent aussi une cible (microtubules, ADN). Cependant, cette cible n'est pas impliquée directement dans le processus de transformation néoplasique. Par ailleurs, il faut noter que les modulations hormonales, réalisées pour le traitement de la phase métastatique ou adjuvante du cancer du sein, de la prostate ou de la thyroide, et ayant démontré de longue date leur bénéfice thérapeutique, correspondaient en fait au premieres thérapies moléculaires ciblées en cancérologie. Ces traitements peuvent être considérés comme les ancêtres des TMC car elles agissent au niveau des anomalies moléculaires de cancers hormonaux: les récepteurs aux oestrogènes pour le cancer du sein, ou les récepteurs aux androgènes pour le cancer de la prostate.
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Le cancer bronchique non à petites cellules aujourd'hui ?

Le cancer du poumon reste la première cause de mortalité par cancer. En 2006, il a été responsable de 22 000 décès chez l'homme et 6300 décès chez la femme. Les cancers bronchiques se répartissent en deux grands groupes : cancers à petites cellules et non à petites cellules, eux mêmes subdivisés en épidermoïdes, adénocarcinomes et grandes cellules. Les cancers à petites cellules ont vu progressivement leur incidence diminuer, au point de ne plus représenter que 10 à 15% des cancers du poumon, tandis que l'absence d'innovation dans les traitements qui leur sont opposés contrastant avec le foisonnement des avancées dans la prise en charge des non à petites cellules, les a fait régresser au point d'être désormais souvent inclus dans le champ des maladies orphelines. C'est donc à la prise de décision thérapeutique devant un cancer non à petites cellules que nous nous intéresserons dans cet article.
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Nouveautés en Cancérologie Digestive

Ce cancer reste une maladie redoutable. Des progrès ont néanmoins été faits dans la stratégie de traitement. Il a été présenté en 2010 les résultats de deux études randomisées évaluant l'efficacité de la radiochimiothérapie (RT-CT) pré-opératoire. Elles permettent de suggérer que le traitement néoadjuvant n'a pas d'intérêt pour les tumeurs de stade I-II (étude FFCD 9901, médianes de survie pour la chirurgie 44 mois chirurgie seule versus 32 mois avec radiochimiothérapie par 5FU cisplatine). En revanche, dans une autre étude, la radiochimiothérapie utilisant un traitement par paclitaxel carboplatine améliorait la survie des patients ayant une tumeur de stade III (étude néerlandaise CROSS, médianes de survie 49 mois avec RT-CT versus 26 mois sans).
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Radiothérapie et cancer du sein

Avec une incidence annuelle de l'ordre de 40 000 nouveaux cas, le cancer du sein est responsable en France d'environ 10 000 décès par an représentant la première cause de mortalité par cancer chez la femme. La place de la radiothérapie est essentielle et est actuellement bien établie dans la stratégie thérapeutique en association avec les autres armes thérapeutiques disponibles (chirurgie, cytostatiques, thérapies ciblées, hormonothérapie) avant tout dans le cadre du traitement loco-régional que nous envisagerons dans cette mise au point mais aussi, au stade métastatique, à visée antalgique (localisations osseuses) ou décompressive et de stabilisation tumorale (métastases cérébrales). La sénologie a bénéficié, comme les autres domaines de l'oncologie, des avancées technologiques récentes qui caractérisent aujourd'hui la radiothérapie moderne dite de conformation (accélérateurs de particules équipés de collimateurs multilames, acquisition des données anatomiques en position de traitement par scanner dédié, dosimétrie informatisée avec établissement d'histogrammes dose-volume, contrôle des champs d'irradiation par imagerie portale...) et autorisent l'optimisation de la distribution de dose en préservant les organes critiques qui sont ici essentiellement le coeur et le poumon. Parallèlement, de nombreux travaux, qu'il s'agisse d'essais prospectifs randomisés ou plus souvent de méta-analyses, ont permis de mieux cerner l'impact de l'irradiation sur le contrôle local et la survie et de quantifier les toxicités éventuelles afin de préciser les indications de la radiothérapie tant en terme de chronologie que de volumes irradiés et de dose délivrée.
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Actualités sur l'intensification des traitements adjuvants en onco sein

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme et représente la première cause de décès par cancer dans le monde. Son incidence est en constante augmentation dans de nombreux pays et l'amélioration de la survie globale ces dernières années est principalement due à un diagnostic de plus en plus en précoce. La recherche dans les années 70 a mis en évidence la relation étroite entre dose et réponse dans l'action des molécules de chimiothérapie contre le cancer. En effet il est observé que la réponse tumorale est corrélée de manière positive avec la dose/intensité des drogues reçues, la dose/intensité étant une fonction de la dose et du temps des régimes de chimiothérapie. L'intensification thérapeutique a donc connu son heure de gloire au cours des décennies 80 et 90. Mais en 1999-2000 éclate « l'affaire Bezwoda », médecin sud-africain condamné pour avoir falsifié deux essais randomisés évaluant l'impact de l'intensification thérapeutique dans les cancers du sein. Il n'en demeure pas moins que le concept de la chimiothérapie à haute dose (CTHD) reste d'actualité. Alors que la CTHD a de nombreuses indications en hématologie (myélome multiple, lymphomes non hodgkiniens agressifs, maladie de hodgkin et leucémie aiguë myéloblastique), son bénéfice éventuel dans le cancer du sein est encore discuté. Si de nombreuses études de phase II ont été publiées avec des résultats encourageants, les études de phase III qui ont comparé une chimiothérapie à dose standard (CTDS) à une intensification thérapeutique avec support hématopoïétique ont été d'une part sporadiques et d'autre part critiquables avec de nombreux biais (sélection des patientes, hétérogénéité des stades et du choix des drogues). Il nous donc apparu utile et opportun de faire le point sur la place de la CTHD dans le traitement des tumeurs du sein en situation adjuvante mais également sur la dose-densifiée. Nous n'aborderons pas ici le rôle de la CTHD en phase métastatique.
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Cancer bronchique non à petites cellules : des progrès thérapeutiques qui se poursuivent

Des progrès importants ont été réalisés au cours des dix dernières années dans le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules, y compris aux stades avancés. Initialement fondée sur une approche reposant essentiellement sur le stade de la tumeur, la prise en charge de ces cancers évolue vers une individualisation croissante des traitements associant chimiothérapie classique, thérapie ciblée, radiothérapie et chirurgie.
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Cancer de l'ovaire : stratégies, nouvelles solutions

L'incidence du cancer de l'ovaire à amorcé une décroissance, peut-être en raison des effets préventifs de la contraception orale dont les effets commencent à se faire sentir. L'ovariectomie bilatérale chez les patientes présentant une mutation BRCA1/2 est une autre mesure préventive qui pourrait réduire à elle-seule jusqu'à 10% l'incidence du cancer épithélial de l'ovaire. La recherche des mutations BRCA1/2 va être facilitée par les recommandations de l'HAS en faveur d'un avis oncogénétique pour toute patiente atteinte d'adénocarcinome de l'ovaire de moins de 70 ans. Par contre, il n'existe toujours pas de dépistage reconnu du cancer de l'ovaire, avec pour corollaire un diagnostic souvent tardif (stade avancé FIGO IIB, III ou IV dans 3 cas sur 4). Il est important à signaler la mauvaise performance de l'échographie pelvienne à visée de « dépistage » qui aboutit à 3 fois plus de laparotomies inutiles que l'analyse de l'évolution du taux du CA 125 selon un algorithme prédéterminé.
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Les cancers des voies aéro-digestives supérieures : 20 ans de progrès

Les cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) restent globalement des cancers fréquents, les cinquième en fréquence chez l'homme en France ; ils sont marqués par une grande hétérogénéité qui tient aux différentes localisations dont l'histoire naturelle et les traitements sont très différents : cavité buccale, oropharynx, cavum, larynx, hypopharynx, sinus, pour parler des localisations les plus fréquentes, posent des problèmes très différents les uns des autres ; même leur épidémiologie n'est pas la même.
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Rémission Complète des Carcinomes rénaux sous TKI anti VEGFR

Avant la révolution des thérapies ciblées dans le cancer du rein métastatique, les cytokines telles que l'IFN alpha et l'IL2 constituaient le traitement de référence dans cette indication. Ces immunothérapies présentaient des taux de réponse faibles, mais un petit nombre de patient présentaient des remissions complètes prolongées. Depuis 5 ans, 6 molécules ont obtenu une AMM dans cette indication: trois inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI) anti VEGFR (Sunitinib/Sutent®, Pfizer; Sorafenib/ Nexavar®, Bayer; Pazopanib/Votrient®, GSK), un anticorps monoclonal anti VEGF (Bevacizumab/Avastin®, Roche) en association avec l'IFN et deux inhibiteurs d'une kinase intracellulaire appelée mammalian target inhibitor of rapamycin (mTOR): (Temsirolimus/Torisel®, Pfizer et Everolimus/Afinitor®, Novartis). Ces différentes thérapeutiques ont considérablement modifié le pronostic des patients, menant à des survies globales médiane de plus de 2 ans. Cependant les taux de réponse objective avec les TKI anti VEGFR n'excédent pas les 39% et les réponses complètes sont des évènements presque inexistant des grandes phases III d'enregistrement de ces molécules et exceptionnellement observés ou rapportés à travers des case-report. Les caractéristiques des patients développant des Réponses Complètes (RC) sous TKI anti VEGFR sont mal connues et la question de la prise en charge de ces patients après l'obtention de la RC : poursuite ou arrêt du TKI, reste non documentée.
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