N° 118 : HTA : Diagnostic, cible, traitement. Existe-t-il des différences entre les hommes et les femmes ?

En 2021, 19,4 millions de personnes sont mortes de maladies cardiovasculaires, soit bien plus que le cancer (9,89 millions) ou la COVID-19 (7,89 millions). En France, 153 000 décès étaient liés aux maladies cardio-vasculaires cette année-là, et près de 50 % d’entre eux étaient directement imputables à l’HTA [1] .

En France, 30 % des adultes sont hypertendus. Si la situation de l’HTA chez les hommes est restée relativement stable depuis 2006, la situation des femmes s’est nettement aggravée. En 2006, 38 % des femmes hypertendues n’étaient pas traitées, un chiffre qui a bondi à 51 % en 2015. Parallèlement, la proportion
4 de femmes dont l’HTA était contrôlée (traitée et sous l’objectif de pression artérielle) a chuté de 36 % à 29 %. A titre de comparaison, ce chiffre est encore plus bas chez les hommes, atteignant seulement 19 % (figure 1).

Un constat alarmant, d’autant plus que l’HTA est un facteur de risque modifiable. Une prise en charge adaptée permet en effet de réduire significativement le risque de complications. Par exemple, chaque diminution de 10 mmHg de pression artérielle systolique réduit le risque de mortalité toutes causes confondues de 10 %, celui des AVC de 25 %, et celui des maladies coronariennes de 15 % [2] .

Une histoire naturelle de la maladie différente entre les hommes et les femmes

L’évolution de la pression artérielle (PA) diffère entre les hommes et les femmes tout au long de la vie. A l’échelle de la population, la pression artérielle des femmes est plus basse que celle des hommes chez le jeune adulte, mais cette tendance s’inverse progressivement [3] (figure 2).

■ Chez l’enfant : la pression artérielle est équivalente entre filles et garçons.

■ Puberté : la PA des garçons augmente plus rapide- ment que celle des filles.

■ Après 30 ans : la PA des femmes commence à croître plus rapidement.

■ Autour de 55 ans : la PA des femmes rejoint celle des hommes.

■ Après la ménopause : la chute des œstrogènes entraîne une augmentation marquée de la PA, rendant les femmes plus hypertendues que les hommes du même âge.

Cette évolution à des conséquences directes sur la santé cardiovasculaire des femmes.

Des différences dès le diagnostic

Chez les femmes, la Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA) est capitale pour deux raisons :

1) Le phénomène d’hypertension de blouse blanche (PA élevée en cabinet mais normale en dehors) est plus fréquent chez les femmes, en particulier chez les femmes âgées ou enceintes. Le registre ARTEMIS (14 143 patients) a rapporté que 23 % des hyperten- dus suivis présentaient une HTA blouse blanche, avec une prépondérance chez les femmes obèses âgées en Europe et en Asie. A l’inverse, l’hypertension masquée (PA normale en cabinet mais élevée à domicile/ MAPA) tend à toucher davantage les hommes, surtout d’un certain âge. Chez les femmes, l’HTA masquée devient cependant plus fréquente en cas d’obésité ou de consommation d’alcool, contribuant possiblement à leur risque cardiovasculaire accru [4,5] .

X Figure 1. Situation épidémiologique de l’hypertension artérielle

en France chez les hommes et chez les femmes en 2006 et 2015.

u Figure 2. Pression Artérielle au cours de la vie chez l’homme et la femme. D’après [3]

Des complications plus marquées et plus précoces chez la femme

L’HTA entraîne des complications cardiovasculaires graves, mais leur impact diffère entre les sexes. Une analyse regroupant plus de 30 000 participants de 4 cohortes a trouvé que le risque cardiovasculaire des femmes augmente à niveaux de PA systolique plus bas que chez les hommes. Autrement dit, pour une même PAS, les femmes présenteraient un risque accru d’évé- nements CV comparativement aux hommes [3,7], en particulier :

■ Infarctus du myocarde : les femmes sont exposées à un risque plus élevé que les hommes.

■ Insuffisance cardiaque : la forme à fraction d’éjection préservée est plus fréquente chez les femmes.

■ Accidents vasculaires cérébraux (AVC) : le risque est plus marqué chez les femmes.

■ Démence vasculaire : le lien entre HTA et déclin cognitif est plus fort chez les femmes.

■ Fibrillation atriale et rigidité artérielle sont également plus fréquentes chez les femmes hypertendues.

Ce qui soulève la question d’un traitement plus précoce ou intensif. De même, il a été proposé qu’il existe peut- être une plage optimale de PA propre à chaque sexe, liée à des différences de structure et de physiologie vasculaire (par ex. calibre artériel, réactivité vasomo-trice) [8].

Pourquoi ces différences ?

Un profil initialement protecteur, mais un risque accru après la ménopause

Jusqu’à la ménopause, les femmes bénéficient d’un profil plutôt hypotenseur grâce à des mécanismes hormonaux et physiologiques protecteurs [9,10] :

■ Les œstrogènes favorisent la dilatation des vaisseaux, limitent la rétention hydrosodée.

■ Les femmes ont une meilleure capacité d’excrétion rénale du sodium.

■ Les androgènes (hormones masculines) favorisent au contraire la vasoconstriction et la rétention sodée, contribuant à une élévation pressionnelle plus précoce chez l’homme.

Cependant, lorsqu’une femme développe une HTA malgré ces protections naturelles, cela traduit proba- blement une maladie plus sévère, exposant à un risque cardiovasculaire accru, même à des niveaux de pression artérielle modérés.

Avec la ménopause, la chute des œstrogènes entraîne [9] :

■ Une augmentation rapide de la pression artérielle.

■ Une perte de la régulation efficace du sodium, favorisant la rétention hydrosodée.

■ Une rigidité artérielle accrue, réduisant l’adaptabi- lité vasculaire.

Ces changements expliquent l’augmentation de la prévalence de l’HTA chez les femmes après 55 ans et la difficulté à la contrôler.


L’HTA : un problème de genre et d’inégalités sociales

Une observance équivalente, mais une prise en charge inégale
Les femmes sont au moins aussi observantes que les hommes dans la prise de leur traitement antihyperten- seur, voire davantage. Une étude de la cohorte améri- caine ARIC portant sur 15 792 sujets âgés de 45 à 64 ans suivis sur 33 ans, a montré que les femmes avaient une meilleure adhésion aux diurétiques thiazidiques, un traitement clé de l’HTA et une adhésion équivalente à toutes les autres classes pharmacologiques que les hommes [11] .

Pourtant, en France, elles reçoivent moins de traite- ment anti-hypertenseurs que les hommes lorsqu’elles ont une HTA. Les données de la cohorte CONSTANCES (Assurance Maladie) révèlent que la prise en charge des femmes hypertendues est moins pro active que chez les hommes, ce qui compromet le contrôle tensionnel [12] .

Une sensibilité accrue aux inégalités sociales Toujours grâce à la cohorte CONSTANCES, une étude française a montré que les femmes hypertendues étaient plus vulnérables aux facteurs sociaux tels qu’un faible niveau d’éducation, le chômage et la précarité économique que les hommes [13]. Chez ces femmes le contrôle de la pression artérielle, ou même le diagnostic de celle-ci est moins bon que chez les hommes de niveau social équivalent. Ces déterminants influencent l’accès aux soins, l’adhésion aux traitements et le suivi médical.

L’étude FLAHS, conduite par la Fondation de Recherche sur l’Hypertension Artérielle et le Comité Français de Lutte contre l’Hypertension Artérielle démontre que les femmes hypertendues pratiquent également moins d’activité physique que les hommes : ces différences peuvent s’expliquer par les déterminants sociétaux (figure 2).

La pandémie de COVID-19 : un révélateur des inégalités

La crise sanitaire a amplifié ces disparités. Pendant le premier confinement, une chute des prescriptions d’antihypertenseurs a été observée chez les deux sexes. Mais alors que les hommes ont récupéré ce retard après la levée des restrictions, les femmes ne l’ont jamais totalement rattrapé [14] .

La grossesse : une période de vulnérabilité surajoutée chez la femme
A tout cela se rajoute la grossesse, une période d’extrême vulnérabilité vasculaire chez la femme. L’hypertension artérielle au cours de la grossesse (HTA gravidique) concerne environ 5 % des femmes enceintes. Elle expose dans les suites de la grossesse et même si la pression artérielle redevient normale après l’accouchement à un sur risque de complications car- diovasculaire très significative pour le reste de la vie de la femme [15] .

Objectifs thérapeutiques : faut-il une cible de PA différente selon le genre ?
A ce jour, les grandes recommandations internationales ont retenu des objectifs de pression artérielle identiques pour les hommes et les femmes. Cette neutralité des cibles entre sexes s’explique par l’absence actuelle de preuve robuste en faveur de cibles différenciées : une revue récente de 11 recommandations inter- nationales montre qu’elles s’accordent toutes pour ne pas proposer des seuils ou d’objectifs tensionnels spécifiques aux femmes et aux hommes [16] . Les seules différences concernent quelques indices diagnostiques (par exemple, les critères d’hypertrophie ventriculaire gauche ou les limites de consommation d’alcool, qui sont ajustés au sexe) et des considérations de tolérance médicamenteuse

Cependant, au vu de la différence de risque entre les hommes et les femmes, des essais cliniques prospectifs, pourraient conduire à ajuster les cibles thérapeutiques en fonction du sexe à l’avenir. A l’heure actuelle tou- tefois, aucun essai d’intervention n’a démontré qu’une stratégie différenciée homme/femme améliore les résultats, et les décisions de prise en charge restent donc, à ce jour, guidées principalement par le niveau de risque global sans prendre en compte le genre dans son évaluation.

Un cas particulier est celui de la femme enceinte hypertendue, où les objectifs tensionnels et la balance bénéfice/risque du traitement diffèrent de la popula- tion générale. Par tradition, on adoptait une attitude moins agressive chez les femmes enceintes présentant une HTA chronique ou une HTA gestationnelle sans signe de gravité : l’initiation d’un traitement n’était recommandée que si la PA atteignait ou dépassait 150-160/95-105 mmHg, par crainte qu’une baisse ten- sionnelle médicamenteuse n’altère la perfusion uté- ro-placentaire. Toutefois, des preuves nouvelles ont remis en question cette approche conservatrice. L’essai randomisé contrôlé CHAP (2022) [17] à comparé chez des femmes enceintes hypertendues un objectif tensionnel< 140/90 mmHg vs < 160/105 mmHg tout au long de la grossesse. Les résultats ont démontré un bénéfice maternel clair dans le groupe cible < 140/90 mmHg, avec une réduction significative des complications liées à l’HTA (notamment moins de prééclampsies sévères), sans impact négatif sur le fœtus. Ces données récentes suggèrent qu’un contrôle tensionnel plus strict pendant la grossesse est non seulement sûr pour le fœtus, mais peut prévenir des complications chez la mère.

Traitement

Sur le plan thérapeutique, il n’existe pas de différence majeure d’efficacité antihypertensive entre les sexes. Les études ont montré que, globalement, un traitement antihypertenseur bien conduit réduit le risque cardio- vasculaire de manière comparable chez l’homme et la femme. Aucune classe d’antihypertenseur n’a prouvé une supériorité d’effet antihypertenseur spécifique à un sexe donné, et les données actuelles ne justifient pas de préférences de classe basées uniquement sur le sexe du patient.

Autrement dit, une femme hypertendue bénéficiera autant d’une baisse de PA qu’un homme pour préve- nir un AVC ou un infarctus. Toutefois, des différences existent dans la réponse individuelle aux médicaments, en particulier au niveau de la tolérance et des effets secondaires, ce qui peut influencer le choix de la classe thérapeutique ou la poursuite du traitement. De plus, certaines situations cliniques liées au sexe (grossesse, comorbidités plus fréquentes chez l’un ou l’autre) amènent à privilégier ou éviter certains médicaments.

Les femmes rapportent globalement plus d’effets indésirables médicamenteux que les hommes, y compris avec les antihypertenseurs [3]. Ci-dessous, nous détaillons les principales classes d’antihypertenseurs en soulignant les différences de réponse ou de tolérance entre les sexes, ainsi que les particularités en cas de grossesse.

■ IEC (Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion de l’an- giotensine) : ils sont indiqués en première intention chez de nombreux patients hypertendus, hommes comme femmes, en particulier en cas d’atteinte rénale (protéinurie) ou d’insuffisance cardiaque. Leur efficacité pour réduire la PA et la

morbi-mortalité CV est similaire chez les deux sexes. En revanche, leurs effets indésirables surviennent plus fréquemment chez les femmes. Notamment, la toux sèche induite par les IEC touche les femmes environ deux fois plus souvent que les hommes [18] . Ce taux accru de toux chez la patiente peut limiter la tolérance des IEC et conduire à l’arrêt du traitement plus souvent. Il n’existe pas de différence connue sur le risque d’angiœdème entre hommes et femmes (complication rare mais grave des IEC) [19] .

■ ARA2 (Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine II) : ils constituent une alternative aux IEC (mécanisme voisin) et offrent une tolérance améliorée [19] . En effet, les ARA2 ne provoquent pas la toux induite par l’accumulation de bradykinine, et montrent un profil de tolérance comparable chez l’homme et la femme. Les études n’ont pas mis en évidence de différence signifi- cative de survenue d’effets secondaires entre les sexes sous ARA2.

■ Diurétiques thiazidiques : les thiazidiques (hydrochlorothiazide, indapamide) sont également des thérapeu- tiques de première ligne de l’HTA. Ils réduisent la PA de manière comparable chez les deux sexes. Le profil d’effets métaboliques des diurétiques diffère toute- fois entre hommes et femmes. Les études rapportent que les femmes sous thiazidiques présentent plus fréquemment des désordres électrolytiques en particulier une hyponatrémie ou une hypokaliémie dues à la déplétion volémique tandis que les hommes traités par thiazidiques présentent plus souvent une

hyperuricémie avec goutte [20,21] . En effet, la goutte est rare chez la femme avant la ménopause (l’estradiol favorisant l’excrétion urique), alors que chez l’homme l’ajout d’un thiazidique peut précipiter une crise de goutte. Par ailleurs, les hommes sous thiazidiques signalent davantage de dysfonction érectile que les femmes ne signalent de baisse de libido, suggérant un impact plus marqué de cette classe sur la fonction sexuelle masculine [22]. D’un autre côté, en réduisant l’excrétion urinaire de calcium, ils contribuent à la prévention de l’ostéoporose et des fractures osseuses chez les patients hypertendus âgés [23]. Cette propriété « deux- en-un » (baisse de PA et protection osseuse) est particulièrement intéressante chez les femmes ménopausées, plus à risque d’ostéoporose.

■ Inhibiteurs calciques (antagonistes calciques) : les inhibiteurs calciques, notamment les dihydropyridines à longue action (amlodipine, lercanidipine), sont efficaces chez les deux sexes. Là encore, l’efficacité anti-hypertensive est équivalente chez l’homme et la femme. En termes de tolérance, leurs effets vasodilatateurs (céphalées, bouffées de chaleur, étourdissements, œdèmes des chevilles) apparaissent plus fréquemment chez les femmes jeunes [24].

■ Bêta-bloquants : bien que moins systématiquement utilisés en première ligne de l’HTA essentielle, les bêta-bloquants (BB) sont courants en présence de certaines comorbidités (cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, troubles du rythme). Hommes et femmes répondent globalement de la même manière en termes de baisse tensionnelle. Sur le plan des effets indésirables, les BB sont connus pour altérer la fonction sexuelle. Des études rapportent une légère diminution de la libido aussi bien chez l’homme que la femme sous bêta-bloquant, ainsi qu’une augmentation du risque de dysfonction érectile chez l’homme [25] . En pratique, aucune différence nette n’est observée dans la fréquence d’autres effets secondaires (bradycardie, fatigue, bronchospasme) entre les sexes. Il convient de noter que certains bêta-bloquants jouent un rôle clé pendant la grossesse : le labétalol (BB à activité alpha-bloquante) est l’un des médicaments de première ligne pour traiter l’HTA chez la femme enceinte en raison de son profil d’innocuité fœtale favorable.

■ Antagonistes de l’aldostérone (spironolactone et éplérénone) : ces diurétiques épargneurs de potassium, bloquant le récepteur des minéralocorticoïdes,


sont surtout employés dans l’HTA résistante ou en pré- sence d’hyperaldostéronisme. Ils sont efficaces quel que soit le sexe, induisant des baisses tensionnelles équivalentes. Leurs effets indésirables endocriniens présentent toutefois des différences notables. La spi- ronolactone possède une activité anti-androgénique : chez l’homme, cela peut provoquer une gynécomas- tie (développement mammaire) et une impuissance, effets dose-dépendants qui peuvent limiter son usage. En revanche, chez la femme, cet effet anti-androgènes peut être bénéfique dans certaines situations : on utilise volontiers la spironolactone chez des patientes hypertendues présentant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) [26], de l’acné hormonale ou de l’hirsutisme [27], car en plus de contrôler la PA il aide à corriger ces manifestations liées à un excès d’androgènes. Ainsi, le choix de la spironolactone peut être particulièrement pertinent chez une femme hypertendue ayant ce profil.

Conclusion

La situation des femmes hypertendues est à la croisée des différences biologiques et des inégalités sociales. Une prise en charge spécifique et adaptée est essentielle pour réduire la mortalité cardiovasculaire féminine et éviter un retard encore plus marqué dans le contrôle de cette maladie silencieuse mais dévastatrice. Les prochaines années devraient voir émerger des données scientifiques permettant de cibler la prise en charge de cette pathologie très fréquente en fonction du sexe.