Intervenir précocement pour prévenir la chronicité

La schizophrénie est une des principales formes de troubles psychotiques. La période qui précède l’émergence des troubles psychotiques, et notamment de la schizophrénie, suscite, depuis de nombreuses années, intérêts et questionnements dans les champs de la recherche clinique et du soin en psychiatrie.

Les stades de la schizophrénie

Plutôt que de considérer la schizophrénie comme un état statique, la vision actuelle est de la considérer comme la dernière étape d’une série de stades pouvant être divisés en six[1] :

1. Etat de vulnérabilité: asymptomatique, vulnérabilité génétique/antécédent familial de schizophrénie

2. Stade prodromique précoce: symptômes psychiatriques aspécifiques

3. Stade prodromique tardif: symptômes psychotiques atténués (symptômes peu fréquents et peu intenses), appelé état à ultra-haut risque (UHR)

4. Premier épisode psychotique (PEP) : présence, pour la première fois, de symptômes psychotiques francs (symptômes fréquents et intenses), pendant une durée inférieure à 6 mois

5. Phase chronique de la maladie

6. Phase de résistance au traitement

Cependant, dans une vision prospective, l’évolution n’est en rien inéluctable et le passage d’un stade à un autre ne concerne qu’une partie des individus. Pour marquer cette incertitude, le terme d’état mental à risque ou d’UHR a été proposé pour désigner les personnes à risque de transition psychotique, c’est-à-dire avec des symptômes psychotiques atténués. Les patients UHR n’évoluent que dans environ 36 % des cas vers un PEP pour une durée de trente-six mois[2], on parle alors de transition psychotique. De même, les patients présentant un PEP n'évolueront pas tous vers une schizophrénie, certains verront les symptômes disparaitre, d'autres verront un trouble bipolaire ou un trouble schizo-affectif voire d’autres troubles psychiatriques apparaître.

Quand un patient présente une schizophrénie constituée, il est retrouvé qu'un tiers d'entre eux sera en rémission durable (reprise d'une vie sociale, professionnelle et affective). Chez les autres, la maladie persiste dans le temps avec des symptômes à peu près contrôlés grâce à un suivi médical, mais avec des rechutes possibles.

Modèle stress-vulnérabilité

Le modèle « vulnérabilité-stress » est celui qui permet d’intégrer le mieux possible les connaissances actuelles sur la schizophrénie.

La vulnérabilité biologique

Comme dans le cas de plusieurs autres maladies, il peut exister une prédisposition génétique dans l’apparition de la schizophrénie. Le risque de développer la maladie, la « vulnérabilité», est plus grand si d’autres membres de la famille en sont atteints[3].

L’hérédité n’est cependant qu’un facteur prédisposant parmi d’autres causes possibles. La maladie peut survenir même lorsqu’il n’existe aucun autre cas connu dans la famille et, par ailleurs, le fait d’avoir un lien de parenté avec une personne atteinte de schizophrénie ne signifie pas pour autant qu’un individu développera nécessairement la maladie.

Il peut également exister, chez certains individus, d’autres causes d’origine biologique sans que celles-ci soient héréditaires. Elles découlent d’anomalies dans la constitution du cerveau[4].

Les stress environnementaux

Présenter une vulnérabilité biologique est insuffisante pour provoquer l’apparition de la schizophrénie. Vont s’y ajouter des facteurs de stress environnementaux rencontrés lors de la vie foetale, l’enfance ou l’adolescence : expositions pré et péri-natales à diverses infections, complications obstétricales, migration humaine5, traumatismes[6], pression de performance scolaire ou social[4], abus de substances (en particulier le cannabis)[7]. Qu’ils soient importants ou mineurs, ponctuels ou répétés, ces facteurs de stress peuvent aggraver la fragilité de certains individus chez qui il existe déjà une vulnérabilité biologique et peuvent être des déclencheurs de symptômes psychotiques. Il est important de souligner que bon nombre d’individus subissent de tels stress de façon quotidienne. Ils ne développeront toutefois pas de schizophrénie s’il n’existe pas déjà chez eux de facteurs biologiques les prédisposant à cette maladie.

Fig.1 - Modèle stress vulnérabilité

Milan et al. Altering the course of schizophrenia: progress and perspectives. Nat Rev Drug Discov. 2016 Jul;15(7):485-515

L'enjeu de la détection précoce

Il est aujourd’hui démontré qu’une prise en charge précoce des symptômes psychotiques permet une rémission de qualité, voire une prévention de pathologies chroniques et sévères. L’enjeu est donc de repérer les patients dès les premiers symptômes psychotiques, qu’ils soient atténués (UHR) ou francs (PEP)[8].

Durée de psychose non traitée

Or, le retard de la prise en charge est considérable en psychiatrie. On estime qu’il se passe un à deux ans entre le début d’un trouble psychotique (c’est-à-dire des symptômes psychotiques francs) et l’introduction d’un traitement. Ce délai est appelé durée de psychose non traité (DPNT). A ces un à deux ans de DPNT, s’ajoutent au préalable, quatre à cinq ans pendant lesquels des symptômes sont présents sous une forme atténuée (UHR)[8].

Le déploiement de programmes d’intervention précoce des pathologies psychiatriques émergentes est donc un véritable enjeu sociétal. Il a été démontré que plus tôt une prise en charge adaptée est mise en place, meilleures sont l’évolution et la qualité de la rémission fonctionnelle. Il est également retrouvé que la période précédant l’émergence d’un trouble constitué (état UHR) est propice à une intervention préventive réduisant le risque de transition ou la sévérité de la maladie si elle venait à se révéler[9].

Ainsi, la première motivation de l’intervention précoce est de réduire la durée de psychose non traitée. Et ce d'autant plus que les avancées thérapeutiques se font rares pour la schizophrénie depuis de nombreuses années. Cibler la durée de psychose non traitée est donc au coeur de la prise en charge de la schizophrénie en 2020.

Fig.2 - Durée de psychose non traitée

Le Galudec et al. (2011). Diagnostic précoce dans la schizophrénie : une mission pour les médecins généralistes ? La Presse Médicale, Volume 40, Issue 1, Part 1, January 2011, Pages 3-9.

Stigmatisation

La détection précoce doit également passer par un travail de déstigmatisation de la schizophrénie10. La peur de cette pathologie dans la population générale, rend cette maladie mal comprise et contribuent à un retard à la prise en charge. En effet, on se rend compte que les familles ou les patients ne viennent consulter que tardivement après le début des troubles. Car aller voir un psychiatre continue de faire peur, et parler de maladie psychique reste honteux.

Prise en charge médicamenteuse et psychosociale

Du fait du manque de connaissances relatives aux bases biologiques et environnementales de la maladie, les traitements et thérapies sont essentiellement symptomatiques. Ils améliorent néanmoins la vie des patients et peuvent conduire à une rémission durable.

Schizophrénie et premier épisode psychotique

Les traitements neuroleptiques ou antipsychotiques sont les traitements de référence dans la schizophrénie. La classe dites des atypiques doit être privilégiée pour sa meilleure tolérance. Ces médicaments ne "guérissent" pas la maladie, mais ils atténuent ses symptômes et réduisent les taux de rechute[11]. Ces traitements doivent être maintenus sur le long terme: au moins deux ans après un PEP et à vie quand le diagnostic de schizophrénie est posé. Ces traitements sont essentiellement efficaces pour atténuer les symptômes positifs mais le sont peu pour les symptômes négatifs et la désorganisation.

Pour traiter les symptômes de désorganisation et les troubles cognitifs, la remédiation cognitive est privilégiée. Cette technique non médicamenteuse consiste dans un premier temps en l'identification des différentes composantes cognitives altérées et permet dans un second temps, d’acquérir des stratégies de renforcement et de compensation des troubles[12]. L’éducation à sa propre maladie (la psychoéducation ou éducation thérapeutique du patient) est également essentielle à la réhabilitation psycho-sociale.

Les thérapies cognitivo-comportementales aident le patient à éviter le repli, la désocialisation et à gérer les symptômes délirants. Ces thérapies peuvent aborder des dimensions émotionnelles (estime de soi, gestion du stress), sociales (hygiène de vie, motivation), ou encore médicales (réduction des toxiques et éducation sur sa maladie)[13].

A tous ces dispositifs, la prise en charge addictologique s’ajoute et ne doit pas être oubliée, les toxiques majorant les symptômes et le risque de rechute. Un sevrage en toxique, et notamment en cannabis, est donc indispensable.