La BPCO : un syndrome
La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique définie comme l’association de symptômes chroniques (dyspnée, toux et/ou expectoration) et d’une obstruction bronchique permanentes [1]. Par définition, le diagnostic de BPCO ne peut être porté que lorsque d’autres diagnostics (asthme et bronchectasies en particulier) ont été écartés, sachant que l’asthme et la BPCO sont deux maladies fréquentes (qui peuvent donc coexister) et que des bronchectasies peu étendues sont fréquentes chez des patients porteurs de BPCO. La BPCO est une maladie souvent qualifiée de « traitable », sans qu’il ne soit toutefois possible de la guérir. Ceci dit, elle est avant tout « évitable » dans la mesure où elle est liée, dans l’immense majorité des cas, à l’exposition chronique à des particules ou à des gaz nocifs. Le tabagisme reste le principal facteur d'exposition lié à la survenue d’une BPCO, mais des expositions environnementales comme la fumée de combustion de biomasse et la pollution atmosphérique contribuent à une proportion croissante des cas. Des éléments liés à l’hôte (particularités génétiques, infections pulmonaires fréquentes ou asthme mal contrôlé dans l’enfance, …) sont autant de facteurs qui prédisposent certains individus à une BPCO. Il en résulte une hétérogénéité, à la fois en termes de physiopathologie et de phénotypes cliniques, qui fait que la maladie est de plus en plus considérée comme un syndrome résultant de nombreux facteurs intrinsèques et extrinsèques [2].
Quel critère spirométrique pour le diagnostic de BPCO ?
Par définition, la grandeur qui sert à juger de l’existence d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) incomplètement réversible est le rapport VEMS/CVF mesuré lors d’une spirométrie, et ce après inhalation d’un bronchodilatateur (Figure 1A). Une question qui peut faire débat est la valeur à partir de laquelle le rapport VEMS/CVF est suffisamment bas pour que le diagnostic de TVO puisse être retenu. Selon des avis des experts du GOLD, le critère pour le diagnostic de BPCO est un rapport VEMS/CVF < 0,70 quel que soit l’âge [3]. Le choix d’une limite inférieure de la normale (LIN) de 0,70 quel que soit l’âge ne doit pas faire oublier que le rapport VEMS/CVF normal est largement supérieur à 0,70 chez les sujets jeunes et diminue avec l’âge même chez les sujets sains non-fumeurs [4]. Ceci dit, la LIN du rapport VEMS/CVF est proche de 0,70 vers 40-45 ans, âge auquel une BPCO est susceptible d’apparaître ; la valeur fixe de 0,70 expose donc à un risque de sur-diagnostic de TVO chez les sujets âgés.
BPCO : le sur- et le sous-diagnostic
Même si cela peut surprendre en 2026, améliorer la qualité du diagnostic de BPCO reste une priorité. La BPCO est une maladie sous-diagnostiquée : on considère en effet qu’à travers le monde, environ la moitié des patients atteints de BPCO n’ont pas reçu de diagnostic [5]. L’expérience quotidienne donne raison à ces données épidémiologiques, et on est régulièrement face à des patients dont le diagnostic de BPCO n’est posé que tardivement, à un stade où les mesures thérapeutiques et d’éviction ont peu de chance d’éviter un handicap lié à la maladie. Néanmoins, de nombreux patients, sous prétexte qu’ils sont exposés à des facteurs pouvant causer une BPCO (tabagisme en premier lieu) et qu’ils ont des symptômes respiratoires (dyspnée et/ou bronchite chronique), ont un diagnostic de BPCO porté par excès, souvent sans qu’une spirométrie ne soit réalisée [5-6]. Poser un diagnostic par excès est tout sauf anodin, pour au moins deux raisons. La première est que cela soumet les patients aux potentiels effets indésirables des traitements inhalés qui sont prescrits de façon indue. La deuxième est que ce « faux » diagnostic en cache souvent un autre qui, n’étant pas connu, ne fait pas l’objet d’une prise en charge [6]. Il semble à cet égard que le sur-diagnostic de BPCO soit associé à davantage de morbi-mortalité que le sous-diagnostic [5].
Le contrôle de la BPCO comme concept émergent
Contrôler la BPCO est une idée qui émerge depuis une dizaine d’années. Le concept de contrôle consiste à concilier une dimension « transversale » de la prise en charge de la maladie et de ses comorbidités (optimisation thérapeutique) et une dimension « longitudinale » (stabilisation de l’état optimal obtenu) [7]. Atteindre le contrôle de la BPCO implique nécessairement de tenir compte de sa complexité et de son hétérogénéité. Néanmoins, pour tous les patients, la démarche est la même. Dans sa dimension « transversale », une fois la BPCO dûment diagnostiquée, elle consiste à identifier, parmi tous les éléments qui ont un impact sur l’état de santé du patient, ceux qui sont accessibles à une prise en charge, selon le concept de « caractéristique traitable ». La liste de ces « caractéristique traitable » est longue et inclut la prise en charge du tabagisme, de la dépression, de la production de mucus, de l’alimentation, de l’activité physique, etc. Dans sa dimension « longitudinale », le comité GOLD a récemment proposé de considérer la stabilité de la maladie à l’aune de 3 critères qui sont l’absence d’exacerbations, la stabilité de la fonction respiratoire et l’absence d’aggravation des symptômes.
Quelle place pour les mesures de fonction respiratoire ?
Si le diagnostic de BPCO suppose de faire obligatoirement une spirométrie, la place des autres explorations fonctionnelles pour caractériser et suivre une BPCO est moins consensuelle.
Quand refaire une spirométrie ?
La spirométrie, parce qu’elle mesure du VEMS, permet de définir la sévérité et donc le pronostic de la BPCO [3]. A ce titre, des avis d’expert proposent de répéter cet examen une fois par an (Figure 1A). La spirométrie permet également de s’assurer de la bonne cohérence entre la sévérité de l'obstruction bronchique et le niveau des symptômes (et donc d’envisager un diagnostic complémentaire, comme une cardiopathie ou une hypertension pulmonaire par exemple, en cas d’incohérence). Répéter la spirométrie permet également d’identifier un déclin rapide de la fonction respiratoire et, dans ce cas, d’en rechercher l’explication (exposition persistante à des aérocontaminants par exemple) [3].
Pourquoi et quand mesurer les volumes pulmonaires ?
Même si les traitements inhalés de la BPCO peuvent modifier les volumes pulmonaires (diminuer la distension en favorisant la vidange pulmonaire), ils sont prescrits à l’aune des symptômes et des exacerbations – et pas de la fonction pulmonaire. Mesurer une distension de repos est par contre indispensable avant d’envisager une réduction de volume pulmonaire. La meilleure définition de la distension pulmonaire est sans doute une élévation de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) au-dessus de la limite supérieure de la normale (LSN) [8]. Ceci dit, pour sélectionner les patients éligibles à une réduction de volume pulmonaire, c’est le volume résiduel mesuré en pléthysmographie qui est recommandé.
Pour mesurer une distension qui apparaît ou s’aggrave à l’exercice, on utilise en routine des mesures séquentielles de la capacité inspiratoire (CI). Cette mesure de distension dynamique d’effort peut aider à expliquer les mécanismes d’une dyspnée si cette dernière est associée à une diminution de la CI à l’effort [8].
Mesure de la DLCO
La mesure de la diffusion (ou « transfert pulmonaire ») du monoxyde de carbone (DLCO) par la méthode en apnée est un test non spécifique qui dépend à la fois (mais pas seulement) de la diffusion gazeuse dans les poumons (qui est impactée par une distension pulmonaire) et de la diffusion alvéolo-capillaire (qui est impactée par la destruction alvéolaire et/ou vasculaire pulmonaire). On peut retenir deux grandes indications de mesure de la DLCO dans la BPCO : (i) rechercher des arguments en faveur d’une atteinte vasculaire pulmonaire ou d’une association emphysème-fibrose lorsqu’il existe une discordance entre des symptômes marqués et un VEMS relativement préservé, et (ii) préciser l’indication d’une réduction de volume pulmonaire (sachant qu’une chirurgie de réduction de volume pulmonaire est contre-indiquée si la DLCO est inférieure à 20% de la valeur prédite) [9].
Mesure des anomalies de l’hématose
La recherche d’une hypoxémie (qui suppose la mesure de la pression partielle en O2 dans le sang artériel (PaO2) par gazométrie artérielle) se justifie si une oxygénothérapie est envisagée. En pratique, une gazométrie artérielle indiquée si le VEMS est inférieur à 50 % de la valeur théorique et/ou si la SpO2 est ≤ 92 % et/ou en cas de discordance entre la dyspnée et les valeurs spirométriques. Si une hypoventilation alvéolaire est suspectée, une gazométrie est également indiquée dans la perspective d’instaurer une ventilation non-invasive (VNI) – sachant qu’en l’absence d’obésité, ce n’est qu’à partir de 53-55 mmHg de PaCO2 à distance d’une exacerbation qu’une VNI nocturne pourra se discuter [10].
Test de marche de 6 minutes (TM6)
Dans la BPCO, les capacités d’exercice sont le plus souvent appréciées « en routine » par le test de marche de 6 minutes (TM6) [11]. Ce test est non spécifique car la distance parcourue conditionnée non seulement par la limitation pulmonaire peut également témoigner d’une limitation cardiaque (hypertension pulmonaire, coronaropathie, insuffisance cardiaque gauche), musculaire (amyotrophie, déconditionnement musculaire, dénutrition touchant la masse maigre, obésité) ou psychologique (anxiété et/ou dépression). Une distance parcourue inférieure à 350 mètres est un facteur pronostique de mortalité. La distance parcourue permet également de calculer le score BODE. Chez les patients ayant un VEMS < 50 % de la valeur théorique, la distance parcourue est fortement corrélée au VO2,pic et au niveau d’activité physique quotidienne. Enfin, une désaturation importante à l’effort peut justifier une oxygénothérapie d’effort, en particulier si l’oxygénothérapie améliore le confort du patient lors de l’activité physique.
Comorbidités et maladies associées
Comorbidités
La BPCO s’associe très fréquemment à d’autres maladies chroniques (coronaropathie, insuffisance cardiaque, diabète, anomalie nutritionnelle, anxiété et dépression, troubles du sommeil, ostéoporose), ces dernières contribuant à la morbidité et la mortalité des patients atteints [1]. Il existe un lien fort entre le risque de mortalité cardiovasculaire et la sévérité de la BPCO (jugée à l’aune du VEMS), soulignant l’importance qu’il y a à évoquer une coronaropathie chez ces patients. En cas de dénutrition, la pratique d’un exercice physique ainsi qu’une supplémentation hypercalorique et hyperprotidique est recommandée [12]. Les troubles du sommeil peuvent être dus à un syndrome d’apnées obstructive, mais ils peuvent également être attribuables aux conséquences de l’anxiété et/ou des symptômes de la BPCO [13]. Enfin, il est utile de rappeler la fréquence plus élevée des cancers bronchiques chez les patients fumeur avec BPCO que chez les fumeurs indemnes de la maladie [14].
Hypertension pulmonaire
Le développement d’une hypertension pulmonaire (HTP) au cours de la BPCO connaît deux mécanismes. Le premier (le plus fréquent) est lié à la sévérité de la destruction pulmonaire par l’emphysème : la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) et la résistance vasculaire pulmonaire sont d’autant plus élevées que le VEMS est plus bas [15]. On a pu parler d’HTP « proportionnée » à l’atteinte pulmonaire. Un autre mécanisme probable est celui d’une atteinte vasculaire pulmonaire bien plus sévère que ne le laisserait penser la spirométrie ou le scanner ; on a pu parler d’HTP « disproportionnée », auquel on préfère désormais le terme de « BPCO de phénotype vasculaire ».
Un autre regard est désormais porté sur l’HTP de la BPCO. Plutôt que de regarder la proportionnalité entre VEMS et PAPm, on s’intéresse davantage à la sévérité hémodynamique. En effet, les patients BPCO dont la résistance vasculaire pulmonaire est supérieure à
5 unités Wood pourraient bénéficier d’un traitement spécifique de l’HTP [16]. Ces données méritent toutefois d’être confirmées par un essai thérapeutique portant sur les effets du tadalafil dans cette indication, qui est l’objet d’un travail collaboratif français en cours.
Prise en charge thérapeutique
Mesures thérapeutiques générales
Le comité GOLD tout comme la SPLF insistent sur l’importance de l’aide au sevrage tabagique, de la vaccination, de l’activité physique, de l’équilibre diététique, de la réadaptation respiratoire et de la prise en charge des comorbidités (Figure 1A). Prendre en compte ces mesures doit être un préalable avant d’envisager toute adaptation du traitement « pharmacologique » de la BPCO.
Traitements inhalés de la BPCO
L’algorithme thérapeutique est rappelé dans la Figure 1B. Les points-clés sont les suivants :
- Les bronchodilatateurs de courte durée d’action gardent toute leur place « à la demande », que ce soit pour soulager des symptômes ou au moment des exacerbations
- Les traitements de fond sont guidés par les symptômes et les éventuelles exacerbations
- Poursuivre un traitement, l’intensifier ou au contraire l’alléger dépend du résultat des évaluations, qui doivent être régulières
Pour mémoire, les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 4 (roflumilast par exemple), approuvés dans certains pays (Figure 1B), ne le sont pas en France.
L’arrivée des biothérapies dans la BPCO
L’arrivée des biothérapies est un des sujets brûlants dans la BPCO. Sans reprendre ici l’ensemble des études, on peut rappeler 3 éléments. Le premier est le remboursement en France depuis début 2026 du dupilumab ainsi qu’une AMM européenne pour le mepolizumab chez les patients exacerbateurs malgré une prise en charge optimale ayant un taux d’éosinophiles circulants d’au moins 300 cellules par mm3 (Figure 1B). Des essais thérapeutiques sont en cours, portant entre autres sur des biothérapies ciblant des alarmines (IL-33).
Traitements endoscopiques et chirurgicaux de la BPCO
Le seul traitement endoscopique de la BPCO actuellement validé est la mise en place de valves endobronchiques, dont l’objectif est d’obtenir une diminution de volume afin de limiter la distension [17]. Le traitement concerne des patients symptomatiques malgré une prise en charge optimale, dont la distension est sévère et dont le VEMS est généralement compris entre 15 et 50%. Le principe est assez simple : il faut dans un premier temps repérer le lobe dont on veut obtenir l’atélectasie (parce qu’il est le plus atteint et que le lobe adjacent est plutôt préservé), puis introduire dans les bronches correspondantes des valves qui vont laisser échapper l’air sans le laisser ré-entrer. Le lobe va s’affaisser, et laisser de la place au parenchyme le moins atteint et au diaphragme, avec une diminution des volumes pulmonaires et une amélioration du VEMS [18-19]. Si la scissure entre le lobe traité et le lobe adjacent n’est pas imperméable, une fermeture chirurgicale de la scissure dans le même temps opératoire que la mise en place des valves semble prometteuse [20-21].
D’autres techniques de réduction de volume endoscopiques sont parfois utilisées. L’utilisation de vapeur via une instillation par un cathéter à ballonnet consiste à fibroser le tissu pulmonaire pour induire son atélectasie [22]. L’instillation de colle a pour l’instant été étudiée sur de petits effectifs, avec de nombreux effets indésirables [23]. La mise en place de spirales au sein du parenchyme pulmonaire permet également d’améliorer la fonction pulmonaire et la qualité de vie [24]. Retenons que la chirurgie de réduction de volume garde toute sa place dans ce contexte, et que les décisions thérapeutiques imposent des évaluations holistiques des patients ainsi que des discussions multidisciplinaires [25].
Dans un tout autre contexte (patients exacerbateurs fréquents), la dénervation pulmonaire a fait l’objet d’un essai de phase 3 portant sur les exacerbations et qui s’est révélé négatif [26].
Enfin, il est important de rappeler que la transplantation pulmonaire doit être évoquée chez les patients restant très symptomatiques malgré une prise en charge optimale [27].
Figure 1A : Résumé de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la BPCO (d’après le document GOLD 2026).