La dialyse personnalisée en France en 2025

Contexte actuel :

Depuis le début des années 2000, la prévalence des patients traités par dialyse a augmenté d’environ 20 % tous les dix ans. Selon les données 2022 du registre R.E.I.N., 51 662 patients étaient traités par dialyse cette année-là [1]. Cette progression est multifactorielle : augmentation de la prévalence du diabète, vieillissement de la population, notamment grâce à l’amélioration de la prise en charge cardiovasculaire, au perfectionnement des techniques de dialyse et à l’élargissement de l’offre de soins.

En 40 ans, la population dialysée française est devenue de plus en plus hétérogène. On distingue grossièrement trois grands profils de patients :
■ Des patients jeunes, sans antécédents cardiovasculaires, encore en activité professionnelle.
■ Des patients diabétiques et hypertendus, présentant des comorbidités cardiovasculaires importantes.
■ Des patients âgés, encore autonomes, chez qui la dialyse a surtout pour objectif de limiter le syndrome urémique tout en préservant d’avantage la qualité de vie que la survie.

Il paraît donc légitime d’adapter le schéma de dialyse en fonction des spécificités de chaque patient.

Offre de soin actuel :

Il existe une multitude de modalités de dialyse en France, que ce soit en fonction du lieu choisi pour l’épuration extra-rénale ou bien des spécificités techniques utilisées.

Epuration extra-rénale en centre ou à domicile ?
La pratique à domicile présente de nombreux avantages : amélioration de la survie, de l’état nutritionnel, de l’autonomie, de la flexibilité et de la qualité de vie. Malheureusement, des freins subsistent : refus d’apporter la maladie à la maison pour certains patients, nécessité d’une tierce personne avec l’absence de remboursement du passage infirmier pour l’hémodialyse à domicile, inégalités d’accès sur le territoire. [2,3]

Ces dernières années ont été marquées par différentes innovations technologiques qui ont facilité l’installation à domicile :
■ Pour l’hémodialyse, on a observé la technique à bas débit de dialysat réduisant la complexité technique de l’installation, la génération à domicile du dialysat limitant l’espace de stockage nécessaire et la gestion des déchets ou encore le développement de la
régénération per-dialytique du dialysat.

■ Pour la dialyse péritonéale, l’optimisation des schémas de prescriptions et le développement de la télé-surveillance ont permis de limiter les transferts vers l’hémodialyse.

Hémodialyse ou dialyse péritonéale ?

Chacune de ces deux modalités a ses avantages et ses inconvénients, mais le patient est libre de choisir, après avoir reçu une information claire, loyale et appropriée. Les résultats des études observationnelles existantes n’ont pas permis d’établir la supériorité univoque d’une technique par rapport à l’autre concernant la plupart des outcomes d’intérêts comme la survie, les hospitali- sations, ou la qualité de vie.
L’hémodialyse se pratique tout aussi bien à la maison qu’en centre (centre lourd, unité de dialyse médicale ou autodialyse).
La dialyse péritonéale quant à elle se pratique essen- tiellement à domicile, excepté pour les initiations en urgence avec hospitalisation.

A quelle fréquence faut-t-il dialyser ?

L’hémodialyse est majoritairement pratiquée selon le schéma 3 séances de 4 heures par semaine. Ce modèle de dialyse a été rapidement adopté par la communauté néphrologique, car il allie une efficacité d’épu- ration satisfaisante à un temps de séance relativement court [4]. Bien qu’il soit logistiquement avantageux en réduisant le temps d’investissement pour les patients et les soignants, il demeure un schéma non physiologique. Son caractère court et intermittent le rend « agressif » pour l’organisme, ce qui peut engendrer une moins bonne tolérance clinique et un impact négatif tant sur la survie des patients que sur leur qualité de vie [5]

Il est possible de modifier ce schéma avec :

■ des séances longues (6 à 8h), ce qui permet d’amé- liorer la tolérance de l’ultrafiltration. Ces séances sont plus volontiers pratiquées de nuit.
■ ou des séances plus courtes (2h00 à 2h30) mais plus fréquentes (5 à 7 fois par semaine), ce qui rend l’épuration extra-rénale plus « physiologique ».

Cette intensification du traitement est associée à de meilleurs résultats en termes de survie et de qualité de vie. Cela permet un allègement de l’ordonnance ainsi qu’un assouplissement des restrictions alimentaires. [2,6–8]

La dialyse en centre est malheureusement peu propice à ce type de schéma qui est délicat à mettre en place en termes logistiques. La dialyse autonome (domicile ou centre d’autodialyse) de son côté rend plus aisé ces ajustements de planning, expliquant en partie les meilleurs résultats cliniques de ces modalités.

Peut-on optimiser le schéma 3 × 4 h en centre ? L’hémodialyse en centre reste une modalité néces- saire pour la prise en charge de nombreux patients, notamment ceux avec une autonomie limitée, ceux
24 qui ne souhaitent pas ou ceux qui présente une (rare)

contre-indication à pratiquer la dialyse à domicile. De nombreuses avancées technologiques en hémodialyse conventionnelle ont vu le jour au cours des dernières années, permettant d’améliorer à la fois la survie et le confort des patients au cours des séances.

Parmi les évolutions majeures de ces vingt dernières années, l’hémodiafiltration en ligne (on-line) s’est imposée comme une technique de référence. Elle combine l’épuration par diffusion (selon un gradient de concentration entre le sang et le dialysat) à une épu- ration par convection (selon un gradient de pression), ce qui optimise l’élimination des toxines urémiques de moyen poids moléculaire. Cette technique a démontré un bénéfice en termes de survie, en particulier chez les patients qui suivent un schéma classique de trois séances hebdomadaires de quatre heures. [9]

Il est à noter que ce bénéfice est plus marqué chez les patients jeunes et peu comorbides, ce qui souligne l’importance d’une prise en charge précoce du risque cardiovasculaire dans cette population à haut risque. Dans ce contexte, il apparaît incohérent sur le plan législatif que l’hémodiafiltration ne puisse pas être proposée dans les structures de dialyse autonome appliquant ce même schéma (3 × 4 h), alors que ces structures accueillent justement une majorité de patients jeunes et peu comorbides.
Parmi les avancées notables, on peut retenir l’amélioration de la performance et de la biocompatibilité des membranes d’hémodialyse [10], l’introduction de la dialyse hypotherme, ainsi que l’automatisation croissante des générateurs. Ces derniers permettent désormais une gestion intelligente de plusieurs paramètres grâce à des modules de gestion spécifiques : pression transmembranaire, température du dialysat, ultrafiltration adaptée au volume sanguin résiduel et plus récemment la conductivité.
Tous ces progrès ont participé à l’amélioration de la qualité de prise en charge pour les patients hémodia- lysés selon le schéma 3 × 4 h .

Vers une dialyse plus libre : la dialyse autonome L’autonomisation des patients dialysés et la libéra- tion de leur temps constituent aujourd’hui des objectifs essentiels de la néphrologie moderne. En effet, les patients atteints d’insuffisance rénale chronique présentent une sédentarité marquée, aggravée après l’initiation de la dialyse. Cette inactivité contribue à l’augmentation du risque cardiovasculaire [11], à une désinsertion socioprofessionnelle, ainsi qu’à une alté- ration globale de la qualité de vie.

La dialyse autonome regroupe plusieurs modalités : l’hémodialyse en centre d’autodialyse (diurne ou nocturne), l’hémodialyse à domicile, et la dialyse péritonéale sans assistance infirmière. Ces options permettent une meilleure intégration du traitement dans la vie quotidienne du patient, facilitant le maintient d'une activité physique, sociale et professionnelle.

Plusieurs études ont montré que ces modalités améliorent la dépense énergétique, l’autonomie fonctionnelle et la qualité de vie [12]

Voyager avec la dialyse :

l - un parcours encore semé d’obstacles
En France, l’accès à l’hémodialyse lors des déplacements ou des vacances reste inégal selon les régions. Certaines structures exigent, même pour un court séjour, une actualisation complète du dossier médical incluant un bilan cardiovasculaire de moins de 6 mois, une évaluation de l’abord vasculaire par échodoppler, les sérologies virales récentes, et un dépistage de BMR (bactéries multirésistantes) par écouvillonnage rectal. Ces exigences excessives peuvent décourager les projets de voyage, et contribuent à isoler davantage les patients dialysés.

Il - convient de rappeler que tout patient hémodialysé, quelle que soit sa localisation, est potentiellement exposé à une complication cardiovasculaire aiguë, mais que celle-ci peut être prise en charge de manière équivalente sur l’ensemble du territoire national. Limiter la mobilité des patients dialysés au nom d’un risque omniprésent revient à restreindre indûment leur liberté et leur qualité de vie. La dialyse autonome représente ici encore une solution adaptée : en favorisant l’indépendance logistique et en réduisant les contraintes administratives, elle permet aux patients de retrouver une liberté de déplacement, essentielle à leur équilibre psychologique et social.


Faut-il proposer la même dose de dialyse à tous les patients ?

Intuitivement, les besoins d’épuration ne sont pas similaires entre un sportif de 50ans, 90 kg et anurique, et une femme de 79 ans avec une diurèse conservée, 50 kg, et dénutrie [13]. Le concept de dialyse incrémentale correspond à l’initiation progressive de l’épuration extra-rénale chez un patient, en débutant à une faible dose de dialyse afin de préserver au mieux la qualité de vie et de limiter les effets indésirables du traitement. Ceci tant que la diurèse résiduelle du patient le permet [14]. Il n’existe actuellement aucune recommandation à ce sujet par manque de preuves scientifiques sur cette pratique. [8]

L’essai thérapeutique randomisé QUALIFRAGILIS est actuellement en cours en France pour répondre à cette question.


L’association hémodialyse et dialyse péritonéale : la dialyse hybride

Elle correspond à la pratique à la fois de la dialyse péritonéale et de l’hémodialyse. Le concept a été initié dans les années 1990 au Japon [15], il correspond dans la plupart des cas à une phase de transition entre la dialyse péritonéale vers l’hémodialyse. Il permet une transition plus douce, favorisant la qualité de vie des patients. En pratique une séance d’hémodialyse est souvent réalisée afin de compléter l’extraction sodée insuffisante après les 5 à 6 jours sur 7 de dialyse péritonéale.

Quelques exemples de modalité de dialyse adaptée au contexte clinique


Le patient jeune, actif
L’objectif ici est d’éviter au maximum la désinsertion sociale en permettant à ce patient de maintenir son activité professionnelle et personnelle. La mode de dialyse répondant le mieux à ce critère est la dialyse autonome avec soit la dialyse à domicile diurne ou nocturne (dialyse péritonéale ou hémodialyse), soit l’hémodialyse en centre d’autodialyse de journée, soirée ou bien longue nocturne.

Le patient insuffisant cardiaque
Ce patient dispose d’une très faible marge de manœuvre concernant la régulation de son bilan hydrosodée. Plusieurs journées sans dialyse peuvent rapidement être responsables d’un œdème aigue pulmonaire et à l’inverse une ultrafiltration excessive responsable d’une hypotension perdialytique symptomatique. Ainsi le mode de dialyse qui semble le mieux s’adapter à cette problématique est la dialyse fréquente, que ce soit dialyse péritonéale ou hémodialyse. Rappelons qu’à l’inverse de la dialyse péritonéale, aucune aide infirmière à domicile n’est rémunérée pour l’hémodialyse à domicile, rendant actuellement la dialyse péritonéale plus appropriée à ce type de patient.

Le patient souffrant d’HTA mal contrôlée

L’hémodialyse fréquente (courte quotidienne ou nocturne) a démontré une amélioration du contrôle tensionnel en facilitant la gestion fine du volume extracellulaire et en réduisant la charge sodée. Cette stratégie permet souvent une réduction du nombre d’antihypertenseurs nécessaires, et améliore le confort du patient. [7]

Le patient âgé fragile
Pour les patients âgés et fragiles, la priorité est souvent de maintenir une qualité de vie acceptable. Prenons l’exemple d’un patient de 84 ans avec une bonne réserve fonctionnelle mais nécessitant l’initiation de l’EER du fait de l’apparition d’un syndrome urémique. En l’absence d’EER, son espérance de vie diminuera du fait de l’installation progressive d’une dénutrition et d’une fonte musculaire. L’objectif est de l’accompagner sur ses dernières années de vie en essayant d’altérer le moins possible sa qualité de vie. La dialyse incrémentale se prête tout à fait à cette situation. La dialyse péritonéale qui se pratique à domicile avec une très bonne tolérance, reste une technique de choix pour ce type de patient.

La femme enceinte

Au cours des dernières décennies, les progrès dans l’optimisation de la dialyse ont permis d’augmenter le taux de naissances vivantes chez les femmes sous traitement dialytique. Toutefois, ces grossesses restent associées à un risque accru de complications maternelles et fœtales par rapport à celles survenant chez des femmes non dialysées.
A ce jour, l’option thérapeutique optimale n’est pas clairement établie. Néanmoins, l’hémodialyse et la dialyse péritonéale sont toutes deux envisageables chez les femmes enceintes. D’après la littérature, plusieurs mesures sont essentielles pour améliorer les issues obstétricales : augmenter le temps hebdomadaire de dialyse, maintenir un faible taux d’urée avant les séances, assurer un bon contrôle de l’anémie, prévenir les infections, l’hypertension, et les déséquilibres électrolytiques, notamment en évitant l’intermittence des séances de dialyse. Une collaboration étroite entre les équipes de néphrologie et d’obstétrique est indispensable pour assurer un suivi optimal de ces grossesses à haut risque. [16]

Les réformes attendue par le système de santé
La personnalisation de la dialyse ne pourra se généraliser sans une adaptation du cadre réglementaire et financier. Plusieurs pistes de réforme sont attendues :

Valorisation économique des modalités autonomes et intensifiées : Le modèle actuel de financement par forfait incite encore à privilégier les modalités standard (3 × 4 h en centre). Une tarification plus attractive pour les schémas personnalisés (longue nocturne, dialyse fréquente, dialyse à domicile) encouragerait leur dévloppement notament dans les centres de plus petite taille

Développement de la télémédecine et de la télésur­ veillance :

Déjà bien implantée en dialyse péritonéale, la télésurveillance commence à se développer en hémodialyse à domicile grâce à des outils comme le moniteur S3 de Physidia, qui permet la transmission en temps réel des données de séance. L’intégration de ces outils dans le parcours de soins peut favoriser une meilleure sécurité et un suivi proactif.

Harmonisation nationale des critères de prise en charge en vacances : La rédaction d’un protocole de coopération pourrait permettre d’unifier les pratiques entre régions et de réduire les démarches administra- tives.

Conclusion :

En 2025, la dialyse évolue donc vers une approche plus individualisée, mieux adaptée aux besoins et aux profils des patients. L’élargissement de l’offre thérapeutique, les progrès technologiques et l’émergence de nouveaux modèles comme la dialyse autonome ou la dialyse incrémentale témoignent de cette dynamique. Toutefois, de nombreuses barrières persistent : inégalités d’accès, freins logistiques, manque de valorisation financière de certaines pratiques. La personnalisation de la dialyse ne pourra se concrétiser pleinement qu’à travers un accompagnement global des patients, une adaptation des politiques de santé et une meilleure reconnaissance des alternatives existantes. Le chemin est tracé, mais il reste à le rendre accessible à tous.

Date de l'article : Janvier 2026