Le paradoxe de l’asthme en 2026 : à vous de le résoudre !

Quatre millions d’asthmatiques en France, 300 millions dans le monde, une prévalence qui monte et qui montera encore dans un climat qui se réchauffe et un air qui est pollué. Chaque année, 60 000 hospitalisations en urgence et près de 1 000 décès. Un asthmatique sur deux n’est pas contrôlé [1-2]. Voilà le décor. La suite est plus intéressante, parce qu’elle contient à la fois l’une des plus belles réussites thérapeutiques des vingt dernières années et l’un des échecs les plus tenaces de la pneumologie.

Personne ne trouve l’asthme grave,à commencer par l’asthmatique

« Je siffle de temps en temps. » « Je tousse pendant des semaines après chaque bronchite. » « Ça fait des années que c’est comme ça. » Interrogés, 10 % des patients se disent non contrôlés. Appliquez les critères objectifs, vous en trouvez 80 % [1]. Ce décalage n’est pas un artefact méthodologique, c’est le cœur du problème : le patient a rétréci sa vie autour de sa maladie et appelle cela « aller bien ».

L’asthmatique léger meurt faute de recevoir des corticoïdes inhalés

Cette sous-estimation de la gravité de l’asthme conduit à des décès quotidiens et, paradoxalement, survient chez les asthmatiques les plus légers ! Chez les patients décédés d’asthme, la consommation de bêta-2 de courte durée d’action atteignait 70,3 % chez les adolescents, la dose de corticoïdes inhalés (CSI) était inadaptée chez 46 % d’entre eux dans les douze mois précédant le décès [4]. Or, la protection apportée par le corticoïde inhalé est spectaculaire, et la dose minimale de CSI réduit de 80 % le risque de mortalité [3]. À condition de le prendre tous les jours. En France, un quart seulement des patients sous CSI seul sont observants et la persistance à un an plafonne à 27 %.

Ce qui mène à la thérapeutique la plus efficace et la moins prescrite : l’éducation thérapeutique. Vérifier une technique d’inhalation prend trois minutes et rattrape plus d’exacerbations qu’un palier supplémentaire. Et l’étude sur la mortalité en France le redémontre cruellement : le recours au pneumologue ou à une spirométrie était quasi nul chez les jeunes qui décèdent. Souvenez-vous qu’il n’y a pas de petit asthme, et voir un jeune asthmatique mourir en 2026 par manque de qualité de prise en charge, alors qu’on a toutes les ressources thérapeutiques médicamenteuses nécessaires, est le grand échec de la pneumologie.

L’asthmatique persistant meurt de recevoir trop de corticoïdes

Chez l’asthmatique sévère (on rappelle qu’il s’agit d’un asthmatique qui n’est pas contrôlé, alors qu’il reçoit la dose maximale de traitement inhalé), 60 % achètent environ 3,3 boîtes de corticoïdes oraux par an, soit 3,6 mg/j lissés, et 93 % ont au moins une comorbidité imputable à cette corticothérapie [5].

Même cinq jours à moins de 20 mg multiplient par 5,3 le risque de sepsis et par 3,3 celui de maladie thromboembolique dans le mois qui suit [6]. Les CSI à forte dose ne sont pas neutres non plus : à 1 000 µg/j équivalent fluticasone, l’effet systémique se rapproche de 7,5 mg/j de prednisone, avec les mêmes conséquences [3].

Le grand changement, c’est l’immunologie

Les biothérapies (anti-IgE, anti-IL-5 et anti-IL-5R, anti-IL-4Rα, anti-TSLP) l’ont fait : passer d’un traitement non spécifique par corticoïdes à un traitement ciblé.

La corticothérapie orale a disparu chez près de neuf patients sévères sur dix [7]. Elles permettent aussi de redescendre les CSI, avec 92 % de réduction de dose et 61 % des patients ramenés au seul traitement de secours, le contrôle étant maintenu chez 96 % [8]. Et elles ont fait apparaître un objectif qu’on n’osait pas nommer : la rémission, atteinte par environ 46 % des patients traités au moins douze mois, avec une proportion qui croît avec la durée du traitement [7].

D’où le paradoxe. Un asthmatique sévère suivi en centre expert, sous biothérapie, sans corticoïde oral et sans exacerbation, vit aujourd’hui mieux qu’un asthmatique « léger » qui exacerbe, utilise son bêta-2 et reste à risque de décès.

Ce qu’il reste à faire, et c’est votre travail

Faire reconnaître l’asthme sévère en ville, où les patients reçoivent encore des doses indues de corticoïdes oraux qui alourdissent leur morbi-mortalité. Améliorer le nombre de patients en rémission et mieux comprendre les non-répondeurs, environ un patient naïf sur cinq. Sortir de la rémission sous traitement pour aller vers la rémission sans traitement, dont les premiers essais de sevrage de biothérapie déçoivent. Et poser enfin la vraie question, celle de la guérison : immunothérapie allergénique, intervention précoce, prévention primaire.

L’asthme est la maladie où l’écart entre ce qu’on sait faire et ce qu’on fait est le plus large. Dans un monde qui se réchauffe et où les maladies respiratoires croissent sans cesse, cet écart ne doit pas rester un constat : c’est un programme de recherche et de soin pour toute une carrière. Venez, on a besoin de pneumologues.