L'édito Nephrologie

Introduction

La maladie rénale chronique (MRC) représente une complication sévère de plusieurs pathologies chroniques qui sont en pleine expansion en France, telles que le diabète sucré et l'hypertension artérielle, mais est aussi en augmentation du fait du vieillissement naturel de la population. Les données épidémiologiques récentes montrent que près de 10 % de la population adulte en France présente une maladie rénale chronique. Même si des progrès ont été accomplis ces dernières années, en ciblant notamment des populations particulièrement à risque de développer une maladie rénale, le dépistage de la MRC reste encore à l'heure actuelle insuffisant. Dans les cas extrêmes, la maladie rénale peut aboutir à une insuffisance rénale terminale, ce qui signifie que le fonctionnement des reins ne leur permet plus du tout d'accomplir leur mission première qui consiste, en temps normal, en l'élimination des déchets de l'organisme. En cas d'insuffisance rénale terminale, un traitement dit de suppléance (dialyse, greffe rénale) est alors nécessaire. La prise en charge de patients qui sont de plus en plus nombreux (comme l'attestent les chiffres du registre national REIN des patients dialysés/transplantés rénaux) nécessite la formation de nouveaux néphrologues, pour soutenir une spécialité qui arrive difficilement à faire face aux besoins actuels de notre population, notamment en Île-de-France où le taux d'incidence de l'insuffisance rénale terminale (nécessitant dialyse et/ou transplantation) est parmi les plus élevés (+14 % / moyenne nationale).

Histoire de la spécialité

L'Île-de-France est probablement le berceau de la Néphrologie, spécialité reconnue en tant que telle depuis la fin des années 50. En effet, dès sa création, la Néphrologie s'est enrichie de thérapeutiques d'une rare efficacité : régimes, correction de désordres hydroélectrolytiques, diurétiques et autres médicaments contrôlant l'excrétion de « biométabolites », d'antihypertenseurs, sans compter les différents types de dialyse et la transplantation. Ainsi, la première transplantation rénale avec un donneur vivant apparenté y a été réalisée dans la nuit du 25 au 26/12/1952 à l'Hôpital Necker. Les premières techniques d'épuration extra-rénales par hémodialyse réalisées en France ont également été réalisées à Necker sous l'impulsion du Pr Richet. La réanimation médicale a vu le jour sous l'impulsion également de néphrologues franciliens et en particulier du Pr Jean Hamburger à Paris dans les années 50. La néphrologie, l'un des fleurons de la biologie médicale et pharmaceutique, peut donc s'enorgueillir d'être d'une part une spécialité récente, mais aussi remarquablement innovante dans notre région.

Contenu de la spécialité

Si vous êtes passionné(e) par tous les aspects de la Médecine, qu'il s'agisse de la physiologie, de la physiopathologie, du soin de pathologies très aiguës ou à l'inverse de maladies chroniques ou encore de recherche, la Néphrologie est très probablement la spécialité idéale qui répondra à vos attentes. Schématiquement, toute agression aiguë ou chronique du tissu rénal et de ses différentes structures (vaisseaux, tubules, interstitium et glomérules) peut entraver le bon fonctionnement des reins. Les néphrologues vont donc être amenés à prendre en charge de nombreuses pathologies telles que les insuffisances rénales aiguës ou chroniques, les troubles hydro-électrolytiques, la dérégulation de l'équilibre acido-basique, l'hypertension artérielle, certaines maladies entraînant une fuite de protéines dans les urines, des maladies responsables de l'apparition de kystes dans les reins, etc. Les reins sont en effet des organes clés de l'homéostasie de l'organisme et les maladies rénales sont associées à de nombreuses maladies systémiques (vascularites, connectivites, diabète, maladies hématologiques, etc.) qui imposent au néphrologue une culture très large de la médecine et qui impliquent de nombreuses interactions avec les autres disciplines médicales. Cet aspect très diversifié des néphropathies imposera au néphrologue de prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaires, les pathologies dysimmunitaires, les patients immunodéprimés... Par ailleurs, un nombre croissant de maladies rénales sont identifiées en lien avec des anomalies génétiques héréditaires et la néphrogénomique, qui représente la combinaison entre la génomique et la Néphrologie, permet de mieux comprendre certaines maladies rénales grâce à la découverte de variants génétiques associés à ces pathologies. La prise en charge des maladies rénales chroniques constitue un enjeu considérable pour notre société, le traitement de l'insuffisance rénale terminale représentant 4,2 milliards d'euros par an pour l'assurance maladie, soit 3 % des dépenses d'assurance maladie. Le traitement de l'insuffisance rénale terminale fait appel à des techniques de suppléance sophistiquées comme la dialyse et la transplantation rénale. Devant cet enjeu économique considérable, la prévention des maladies rénales et le développement de nouvelles solutions thérapeutiques constituent des priorités sociétales. Le développement attendu et voulu de l'activité de transplantation rénale, voire prochainement de la xénotransplantation, conduira dans les décennies à venir à la nécessité de posséder une expertise solide pour assurer le suivi de ces cohortes, toujours grandissantes, de patients immunodéprimés.

La recherche en néphrologie

La Néphrologie est une spécialité relativement jeune qui a su développer des techniques innovantes pour sauver la vie de patients en insuffisance rénale terminale. Elle a été pionnière dans le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques comme la dialyse ou la transplantation rénale. Depuis ces pionniers, cet esprit d'innovation demeure et la Néphrologie constitue encore un exceptionnel champ d'investigations pour de nouvelles stratégies thérapeutiques. La Néphrologie demeure donc une spécialité transversale à la frontière entre la clinique et la recherche translationnelle, ce qui anime fortement la curiosité des internes en formation. Ainsi, la diversité des champs d'application de la Néphrologie rend compte également du grand intérêt du néphrologue pour différentes disciplines plus fondamentales. Les internes futurs néphrologues trouveront donc dans cette discipline une ouverture vers de multiples aspects — investigations biologiques, immunologiques et thérapeutiques — offrant autant d'opportunités de s'intéresser à l'immunologie, la génétique, la physiologie, la physiopathologie, la thérapeutique, l'anatomopathologie, les statistiques...

Formation actuelle et future

Ces aspects très divers de l'activité de néphrologie correspondent parfaitement à l'esprit d'une maquette du DES de néphrologie très ouverte, faite jusqu'en 2017 de 8 semestres, avec uniquement 3 semestres obligatoires de néphrologie et un semestre obligatoire de réanimation, la moitié de la maquette étant faite de semestres libres. La réforme du troisième cycle (R3C), qui s'applique depuis le 1er novembre 2017, a modifié en profondeur le schéma et la maquette qui fait maintenant état d'un DES de 5 ans comportant une phase socle (phase pour l'acquisition des connaissances de base) au cours de laquelle un semestre doit être obligatoirement réalisé dans un service de néphrologie et le second idéalement dans un service de Médecine Intensive et Réanimation, une phase d'approfondissement de trois années (dont 3 semestres de néphrologie et 3 semestres libres) et une phase de mise en responsabilité d'une durée de 12 mois ou deux fois six mois de Néphrologie. Cette maquette fait donc état maintenant de 6 semestres de Néphrologie au cours desquels l'ensemble des aspects de notre spécialité devront être abordés. En particulier, pendant la phase d'approfondissement, un des semestres de néphrologie devra être réalisé dans un service ayant une activité de dialyse et l'autre dans un service ayant une activité de transplantation. La qualité de la formation de nos jeunes collègues reste une priorité absolue pour les enseignants de néphrologie. Cet enseignement de néphrologie est parfaitement structuré depuis plusieurs décennies autour du Collège Universitaire des Enseignants de Néphrologie (CUEN) qui a mis progressivement en place non seulement les outils de formation mais aussi des séminaires nationaux (Glomérulopathies, Transplantation, Insuffisance rénale aiguë, Troubles Hydroélectrolytiques, Dialyse) permettant de regrouper l'ensemble des internes de néphrologie autour de grandes thématiques de notre spécialité, enseignements nationaux auxquels s'ajoutent des enseignements à un niveau régional organisés de façon régulière. Ces différents enseignements visent à couvrir les différentes pathologies et thérapies de notre discipline. En complément, une initiation à la recherche par la recherche sous la forme de master 2 est encouragée dans notre discipline et de nombreux enseignements complémentaires universitaires tels que des DU et des DIU sont également proposés dans le but d'approfondir ses connaissances sur tous les aspects de notre discipline. Enfin, pour les étudiants de 3e cycle de Néphrologie particulièrement attirés par les soins aigus, une option Soins Intensifs de Néphrologie permet de former chaque année de 15 à 20 futurs néphrologues « intensivistes ».

Débouchés

Au terme de cette formation, le jeune néphrologue ne manque pas de débouchés qui demeurent très variés en environnement hospitalier, hospitalo-universitaire, associatif, libéral. Quel que soit le site d'implantation du futur néphrologue, le caractère médico-technique de notre spécialité et les impératifs de soins continus des patients insuffisants rénaux terminaux imposent au néphrologue de travailler au sein d'équipes soignantes médicales et para-médicales.

Pour conclure, vous qui êtes un passionné de la Médecine, intéressez-vous à la Néphrologie qui reste une discipline attractive, résolument tournée vers l'innovation, à la frontière entre le soin et la recherche et qui offre, par la diversité de ses aspects, une grande diversité de carrières passionnantes.