L’hépato-gastro-entérologue est le médecin qui assure le diagnostic et le traitement des maladies de l’appareil digestif et de ses « annexes ». Les maladies de l’appareil digestif sont la première cause d’hospitalisation en France. La formation à cet exercice est nécessairement variée.
Un vaste champ d’exercice
Le champ de son exercice est très varié car il comprend les maladies tumorales des différents organes concernés avec prise en charge des syndromes de prédisposition au cancer et la détection et le traitement des lésions précancéreuses ; les maladies inflammatoires chroniques intestinales comme la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique ; les pathologies digestives fonctionnelles comme le reflux gastro-œsophagien, la dyspepsie, le syndrome de l’intestin irritable ; les maladies hépatiques et des voies biliaires notamment les hépatites et les cirrhoses ; les maladies du pancréas comme la pancréatite aigüe, la pancréatite chronique, les kystes du pancréas ; les maladies de l’anus et du rectum comme les hémorroïdes, les fistules, les fissures ou les tumeurs. Le champ de l’hépato gastro-entérologie est connexe de celui de la nutrition avec prise en charge des dénutritions liées à des malabsorptions ou des maladies digestives avec cachexie ou de l’obésité avec possibilité d’intervention thérapeutique endoscopique.
Des pathologies sévères et fréquentes avec des progrès diagnostic et thérapeutiques importants et constants
Le cancer colorectal représente la deuxième cause de cancer chez la femme et la troisième chez l’homme. Les autres cancers du tube digestif, du foie et des voies biliaires sont fréquents et sévères. L’évolution épidémiologique place le cancer du pancréas comme la possible seconde cause de mortalité par cancer derrière les cancers broncho-pulmonaires dans quelques années. De nombreuses évolutions thérapeutiques importantes ont été récemment observées avec de nouvelles voies thérapeutiques comme l’immunothérapie. Les cancers de l’appareil digestif représentent près de 1/5ème des séjours hospitaliers et des séances de chimiothérapie en 2020. Ces séances sont majoritairement réalisées au sein des services d’hépato-gastro-entérologies qui développant une compétence spécifique en oncologie digestive. Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin touchent environ 250 000 patients en France avec une augmentation modérée mais constante de fréquence. Les maladies fonctionnelles digestives sont extrêmement fréquentes puisqu’il est estimé que le reflux gastro-œsophagien pathologique touche environ 10 % de la population et que le syndrome de l’intestin irritable touche 6 % de la population avec des conséquences médico-économiques et sociétales pour ce dernier.
L’endoscopie digestive représente une part très importante de l’activité des hépato-gastro-entérologues avec plus d’un million de coloscopie chaque année et un chiffre quasi-équivalent d’endoscopie haute. Le recours à la coloscopie est un des piliers majeurs de la campagne de dépistage organisée du cancer colorectal et à ce titre un enjeu de santé publique. L’endoscopie peut aussi être réalisée en urgence notamment dans le cas d’hémorragie digestive avec collaboration étroite avec les réanimateurs. Les gestes d’endoscopie interventionnelle se sont développés qu’ils s’agissent de l’écho-endoscopie diagnostique ou thérapeutique, de la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique, de la pose de prothèse, des différentes techniques de résection des polypes à risques comme la dissection sous-muqueuse, des différentes possibilités thérapeutiques de l’obésité ou de geste spécifique à certaines maladies motrices digestives. Les maladies du foie sont en incidence croissante avec une prévalence de la cirrhose estimée à environ 0.3 % en France. La cause la plus fréquente de la cirrhose est la consommation excessive d’alcool (3 cas sur 4). La stéatohépatite métabolique est une maladie émergente du foie liée à l’épidémie de l’obésité. On considère qu’elle atteindrait plus de 2.3 millions de patients dont plus de 200 000 auraient une fibrose avancée. La prévalence des hépatites virales B et C reste notable, de l’ordre de 0.7 % avec un objectif d’élimination progressif. L’incidence du carcinome hépatocellulaire est d’environ 8000 nouveaux cas par an et constitue le premier motif de recours à la transplantation hépatique. La prévalence et l’incidence des maladies pancréatiques est en augmentation. La pancréatite aigüe représente une cause importante d’admission en urgence. Les lésions kystiques précancéreuses ou TIPMP sont très fréquentes et représentent un enjeu économique et médical majeur car environ 7 % de la population adultes âgés présente ce type de lésions. L’incidence du cancer du pancréas est à l’ordre de 14000 nouveaux cas par an.
Une formation riche
La formation des hépato-gastroentérologues est réalisée en 5 années le plus souvent complétées par 2 années de clinicat ou d’assistanat nécessaires à la maîtrise des spécificités d’intérêt. Elle est en ile de France réalisée dans plus de 30 terrains de stage avec des possibilités de formation d’excellence variées, adaptées au profil de chacun. Après une phase socle exclusivement réalisée dans des stages de la spécialité le plus souvent avec des profils polyvalents, les jeunes collègues approfondissement leur formation dans des stages de la spécialité plus spécialisés ou hors spécialité selon leur volonté en accord avec le COPIL du DES. Les stages de docteurs juniors sont adaptés à la préparation d’un exercice autonome à nouveau des parcours larges. La formation clinique au lit du patient est réalisée parallèlement à la formation technique notamment endoscopique. La possibilité de réaliser des travaux de recherche clinique est encouragée et fait l’objet du mémoire de DES nécessaire à l’obtention du diplôme. Une formation théorique riche est réalisée via un site dédié et des séminaires présentiels de haut niveau réguliers. La réalisation d’une FST d’oncologie ou de formation spécialisées via des DU et des DIU de la spécialité ou connexe est encouragée.
Un exercice varié
L’exercice est réalisé pour l’essentiel en consultation et en ambulatoire, en ville comme à l’hôpital, mais certaines pathologies et gestes complexes nécessitent le recours à l’hospitalisation complète conventionnelle voire en unité de soins intensifs avec nécessité d’un maintien de capacité en hospitalisation capital en raison du vieillissement de la population et des comorbidités développés dans ce cadre. Certains collègues assurent une prise en charge de l’ensemble de ces pathologies tandis que d’autres notamment en milieu académique mais aussi parfois dans des regroupements libéraux s’orientent vers une surspécialisation.
Un futur brillant
L’hépato-gastro-entérologie a vu le champ des connaissances révolutionné au cours des dernières années. En endoscopie digestive la meilleure définition des appareils, le recours à l’intelligence artificielle et de nouveaux outils permettront une plus grande précision diagnostique et une finesse accrue des gestes thérapeutiques. De nombreux nouveaux médicaments sont attendus notamment les nouvelles biothérapies tant que pour les maladies inflammatoires que pour les maladies néoplasiques qui devraient permettre de nouveaux progrès. Enfin le microbiote apparait comme extrêmement important et son étude permettra sans doute de mieux comprendre certaines pathologies. De nouvelles modalités de travail en réseau et l’aide d’infirmières de pratique avancée seront aussi source de progrès pour la prise en charge des patients.
Date de l'article : Juin 2023
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