Oncologie - Hématologie
Par: Jean-Marie MICHOT, AIHP 2004
Les essais précoces de phase I en hématologie : une option thérapeutique à part entière
Publié le : 10/12/2023
Les essais de phase I ont connu récemment une évolution importante. Alors qu’ils avaient des objectifs clairs et simples à l’ère des agents cytotoxiques, les nouvelles thérapies posent des problèmes différents[1]. La segmentation historique entre phase I et phase II a aussi évolué pour se simplifier. Faire la preuve de l’efficacité anti tumorale dès la phase I est l’objectif.
Par: Stéphane DE BOTTON,
Leucémie aiguë myléïde du sujet âgé non éligible à la chimiothérapie intensive
Publié le : 10/12/2023
Les leucémies aiguës myéloïdes (LAM) sont les formes les plus communes des leucémies de l’adulte.
Ces LAM constituent un groupe hétérogène d’hémopathies malignes caractérisées par la prolifération clonale et incontrôlée de cellules souches, progéniteurs ou précurseurs hématopoïétiques bloqués dans leur différenciation.
Par: Christophe WILLEKENS,
Leucémie aiguë myléïde du sujet âgé non éligible à la chimiothérapie intensive
Publié le : 10/12/2023
Les leucémies aiguës myéloïdes (LAM) sont les formes les plus communes des leucémies de l’adulte.
Ces LAM constituent un groupe hétérogène d’hémopathies malignes caractérisées par la prolifération clonale et incontrôlée de cellules souches, progéniteurs ou précurseurs hématopoïétiques bloqués dans leur différenciation.
Par: Bertrand ARNULF,
Nouveautés concernant le Myélome Multiple
Publié le : 10/12/2023
Le myélome multiple (MM) représente 1 % de tous les cancers, et la deuxième hémopathie maligne la plus fréquente après les lymphomes non hodgkiniens, avec en 2020, 176 000 nouveaux cas dans le monde et 117 000 décès (Siegel et al, Cancer Statistics, Cancer J Clin 2016). En France, pour l’année 2018, le nombre de nouveaux cas était de 5 442 dont 2 822 cas chez l’homme et 2 620 cas chez la femme (Santé Publique France).
Par: Catherine THIEBLEMONT,
Nouveautés en Hématologie : Les traitements par CAR T-cells et par anticorps bispécifiques : Avancées et perspectives dans les lymphomes
Publié le : 10/12/2023
L’immunothérapie est une arme utilisée dans le traitement des cancers depuis de nombreuses années avec de nombreuses molécules tels que les anticorps monoclonaux induisant une action directement ciblée sur la tumeur, les virus oncolytiques, les vaccins, les cytokines[1]. Depuis quelques années, cette immunothérapie a évolué et s’est enrichie de concepts nouveaux, notamment avec l’engagement de la propre immunité du patient pour augmenter l’efficacité thérapeutique de cette immunothérapie. Deux concepts ont été lancés : les CAR T-cells et les anticorps bispécifiques, ciblant les cellules tumorales et les cellules système immunitaire du patient apportant une efficacité inégalée dans les lymphomes.
Par: Roberta DI BLASI,
Nouveautés en Hématologie : Les traitements par CAR T-cells et par anticorps bispécifiques : Avancées et perspectives dans les lymphomes
Publié le : 10/12/2023
L’immunothérapie est une arme utilisée dans le traitement des cancers depuis de nombreuses années avec de nombreuses molécules tels que les anticorps monoclonaux induisant une action directement ciblée sur la tumeur, les virus oncolytiques, les vaccins, les cytokines[1]. Depuis quelques années, cette immunothérapie a évolué et s’est enrichie de concepts nouveaux, notamment avec l’engagement de la propre immunité du patient pour augmenter l’efficacité thérapeutique de cette immunothérapie. Deux concepts ont été lancés : les CAR T-cells et les anticorps bispécifiques, ciblant les cellules tumorales et les cellules système immunitaire du patient apportant une efficacité inégalée dans les lymphomes.
Par: Caterina CRISTINELLI,
Nouveautés en Hématologie : Les traitements par CAR T-cells et par anticorps bispécifiques : Avancées et perspectives dans les lymphomes
Publié le : 10/12/2023
L’immunothérapie est une arme utilisée dans le traitement des cancers depuis de nombreuses années avec de nombreuses molécules tels que les anticorps monoclonaux induisant une action directement ciblée sur la tumeur, les virus oncolytiques, les vaccins, les cytokines[1]. Depuis quelques années, cette immunothérapie a évolué et s’est enrichie de concepts nouveaux, notamment avec l’engagement de la propre immunité du patient pour augmenter l’efficacité thérapeutique de cette immunothérapie. Deux concepts ont été lancés : les CAR T-cells et les anticorps bispécifiques, ciblant les cellules tumorales et les cellules système immunitaire du patient apportant une efficacité inégalée dans les lymphomes.
Par: Vincent LÉVY, AIHP 1989
Leucémie Lymphoïde Chronique : État de l’art
Publié le : 10/12/2023
La leucémie lymphoïde chronique est une hémopathie maligne B considérée comme la leucémie la plus fréquente en Occident, avec en France plus de 4 000 cas par an, et environ 191 000 cas dans le monde[1,2].
L’âge médian du diagnostic est de 72 ans avec une prédominance masculine et un sex-ratio de 2:1.
Il existe un sur risque (x 8.5) de développer une LLC chez les descendants d’un patient atteint de LLC et un sur risque chez les patients atteints de LLC de développer un cancer solide[3].
Par: Vincent RIBRAG, AIHP 1987
Les essais précoces de phase I en hématologie : une option thérapeutique à part entière
Publié le : 10/12/2023
Les essais de phase I ont connu récemment une évolution importante. Alors qu’ils avaient des objectifs clairs et simples à l’ère des agents cytotoxiques, les nouvelles thérapies posent des problèmes différents[1]. La segmentation historique entre phase I et phase II a aussi évolué pour se simplifier. Faire la preuve de l’efficacité anti tumorale dès la phase I est l’objectif.
Édito
Publié le : 10/12/2023
Les hémopathies malignes sont fréquentes et leur incidence dans la population générale augmente. La recherche clinique et la recherche biologie réalisées dans le cadre de ces hémopathies ont fait récemment émerger de nouvelles stratégies de traitement tout à fait originales reléguant la chimiothérapie conventionnelle au rang de « traitement parmi d’autre » alors qu’elle était quasiment incontournable auparavant. De plus, l’espérance de vie de la population générale fait que de nombreux patients sont maintenant pris en charge après 70 ans imposant la recherche de nouveaux traitements avec un profil de tolérance plus adapté à ces populations.
Par: Laurent GARDERET, AIHP 1993
Traitement du myélome : toujours plus de progrès !!
Publié le : 01/09/2020
Le traitement du myélome continue chaque année de s'améliorer. Après l'autogreffe, première avancée majeure apparue dans les années 1980, les nouvelles molécules, plus ciblées, ont encore amélioré le pronostic. Ce sont 5 nouveaux traitements « ciblés » du myélome qui ont été approuvés par les autorités de santé ces 3 dernières années. Ces deux approches combinées ont permis d'augmenter la médiane de survie de 2 ans il y a 10 ans à 7 ans actuellement. Il faut également maintenant y ajouter l'immunothérapie avec en particulier les cellules CAR T.
Par: Florent MALARD, AIHP 2007 - PU-PH
Microbiote et maladies hématologiques
Publié le : 01/09/2020
Le tube digestif humain héberge environ 100 000 milliards de bactéries. Trois grandes catégories, les Bacteroidetes, Firmicutes et Actinobacteria, représentent plus de 90 % de l'ensemble de ces bactéries et dominent le microbiote intestinal des sujets en bonne santé. Cependant, la composition de ce microbiote est très diversifiée et variable au niveau des sous-catégories (genre et espèce) entre les patients. En effet, le développement du séquençage de nouvelle génération a mis en évidence que le microbiote intestinal abrite entre 1 000 et 1 150 espèces bactériennes différentes au sein de la population, chaque individu hébergeant au moins 160 espèces.
Par: Rémy DULERY, AIHP 2006
Avancées dans le lymphome de Hodgkin
Publié le : 01/09/2020
Au cours des dernières décennies, les progrès réalisés ont considérablement augmenté le taux de guérison des patients atteints de lymphome de Hodgkin (LH). Pus de 80 % des patients de moins de 60 ans sont aujourd'hui susceptibles d'être guéris. Néanmoins, 5 à 10 % des patients sont réfractaires au traitement initial et 10 à 30 % rechuteront après avoir obtenu une rémission initiale. Des avancées récentes permettent cependant d'espérer que le pronostic et la qualité de vie de ces patients vont s'améliorer.
Par: Eolia BRISSOT, MCU-PH
La leucémie aiguë lymphoblastique de l'adulte en 2020
Publié le : 01/09/2020
La leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) est une hémopathie maligne définie par une prolifération clonale de cellules immatures de la lignée lymphoïde, les lymphoblastes, supérieure à 20 % dans la moelle osseuse. Il existe 2 pics de fréquence : entre 2 et 10 ans et au-delà de 50 ans. Les LAL peuvent venir de la lignée B (LAL-B) ou de la lignée T (LAL-T). Dans les LAL-B de l'adulte, 25 % expriment le chromosome de Philadelphie LAL Ph+), la translocation (9 ;22). Bien que le pronostic des LAL de l'adulte se soit amélioré grâce à l'utilisation de protocole de chimiothérapie d'inspiration pédiatrique, la connaissance des marqueurs cytogénétiques pronostiques et la place de la maladie résiduelle, il reste encore inférieur en comparaison à la LAL de l'enfant.
Par: Mohamad MOHTY, PU-PH
Présentation du dossier ONCO-HEMATOLOGIE N°101
Publié le : 01/09/2020
Les hémopathies malignes représentent à peine 10 % de l'ensemble des cancers. Cependant, depuis plusieurs décennies, la prise en charge des hémopathies malignes a représenté un véritable modèle pour le progrès en Cancérologie. Les grands succès thérapeutiques obtenus par exemple dans le lymphome de Hodgkin grâce à la polychimiothérapie permettent la guérison des malades.
Avancées dans le myélome multiple éligible à la greffe
Publié le : 01/09/2020
L'autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (auto-CSH) représente aujourd'hui le traitement de référence du myélome multiple du patient jeune (exemple : âge inférieur à 65 ou 70 ans), et n'ayant pas de comorbidité ou d'antécédent contre-indiquant l'utilisation d'une chimiothérapie intensive. La validation du bénéfice de l'autogreffe avait été obtenue initialement au milieu des années 1990 grâce à une étude randomisée du groupe IFM, qui a permis de montrer la supériorité d'une intensification chimiothérapique suivie de l'injection de CSH autologues, en comparaison avec une chimiothérapie conventionnelle, qui était pendant de nombreuses années le traitement de référence du myélome multiple. Depuis cette étude pivotale, de nombreuses autres études internationales ont confirmé ces résultats, et aujourd'hui, le myélome multiple représente la première indication pour autogreffe dans le monde.
Par: Régis PEFFAULT DE LATOUR,
Traitement de l'aplasie médullaire idiopathique en 2016
Publié le : 18/09/2016
L'aplasie médullaire idiopathique est une pathologie rare dont la prévalence est estimée à 2 cas pour 106 personnes. Cette pathologie survient avec deux pics d'incidence, l'un aux alentours de l'adolescence et le second après 60 ans [1]. Le diagnostic est évoqué devant une pancytopénie à moelle pauvre, confirmée par une biopsie ostéo-médullaire. Avant de conclure à un mécanisme idiopathique, c'est-à-dire auto-immun, il faut éliminer l'ensemble des causes constitutionnelles connues de ce syndrome et notamment la maladie de Fanconi ou les téloméropathies dont la dyskératose congénitale est la plus fréquente, et depuis peu GATA-2 pour les formes modérées.
Par: Elodie SCHERMAN,
Les lymphomes B diffus à grandes cellules (LDGCB)
Publié le : 18/09/2016
En 1994 avec la classification de la REAL, puis en 2001 avec la première classification OMS, a été élaboré une nouvelle classification des hémopathies lymphoïdes, basée non pas uniquement sur l'aspect morphologique mais également selon des caractéristiques immunophénotypiques, cytogénétiques, et moléculaires. Pour quelques entités, certains aspects étiologiques et physiopathologiques y ont été associés. Cette classification a été révisée en 2008 et le sera à nouveau fin 2016 à la lumière des nouvelles avancées scientifiques. Les études morphologiques, biologiques incluant des données d'expression génique et de profils mutationnels, et cliniques ont ainsi permis de subdiviser les lymphomes diffus à grandes cellules B (LDGCB) en entités pathologiques distinctes.
Par: Marie-Virginie LARCHER,
La leucémie lymphoïde chronique (LLC)
Publié le : 18/09/2016
La Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC), définie selon la classification WHO 2008, correspond à une élévation du taux lymphocytes (d'allure mature au frottis sanguin) monoclonaux (monotypie κ ou λ) supérieure ou égale à 5 G/L. Le phénotype typique des cellules est CD5+ CD23+ FMC7- CD22/79b faible et sIg faible. Ces 5 critères correspondent au score de Matutes: 5/5 signent une LLC, 4/5 aussi du moment que le CD5 est positif ; certaines formes 3/5 sont possibles mais doivent être explorées par caryotype/biopsie ganglionnaire (Moreau EJ, Matutes E. Am J Clin Pathol 1997). Les cellules tumorales s'accumulent dans le sang, la moelle osseuse, et dans les organes lymphoïdes secondaires (Rozman C et al. NEJM 1995). Cette pathologie touche préférentiellement les personnes âgées, dont l'âge médian des patients au diagnostic est > 70 ans.
Par: Loïc YSEBAERT, PU-PH
La leucémie lymphoïde chronique (LLC)
Publié le : 18/09/2016
La Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC), définie selon la classification WHO 2008, correspond à une élévation du taux lymphocytes (d'allure mature au frottis sanguin) monoclonaux (monotypie κ ou λ) supérieure ou égale à 5 G/L. Le phénotype typique des cellules est CD5+ CD23+ FMC7- CD22/79b faible et sIg faible. Ces 5 critères correspondent au score de Matutes: 5/5 signent une LLC, 4/5 aussi du moment que le CD5 est positif ; certaines formes 3/5 sont possibles mais doivent être explorées par caryotype/biopsie ganglionnaire (Moreau EJ, Matutes E. Am J Clin Pathol 1997). Les cellules tumorales s'accumulent dans le sang, la moelle osseuse, et dans les organes lymphoïdes secondaires (Rozman C et al. NEJM 1995). Cette pathologie touche préférentiellement les personnes âgées, dont l'âge médian des patients au diagnostic est > 70 ans.
Par: Nicolas BOISSEL, AIHP 1998 - PU-PH
Les leucémies aiguës lymphoblastiques
Publié le : 18/09/2016
Les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) sont des proliférations clonales des progéniteurs lymphoïdes B et T qui se présentent, comme les leucémies aiguës myéloblastiques, sous la forme d'une insuffisance médullaire (neutropénie, anémie, thrombopénie) et/ou d'un syndrome tumoral, parfois médiastinal. Il s'agit du premier cancer de l'enfant et de la deuxième forme de leucémie aiguë chez l'adulte. A ce jour, l'essentiel des progrès réalisés ont reposé sur l'amélioration de schéma complexes basés sur l'administration de chimiothérapies conventionnelles. Ces approches permettent de guérir plus de 90 % des enfants 1. Chez l'adulte, le principal progrès réalisé dans les 15 dernières années a consisté à intensifier la chimiothérapie en s'inspirant des approches pédiatriques et en réduisant ainsi le risque de rechute 2. Cette approche a trouvé toutefois ces limites chez les sujets les plus âgés pour lesquels ces traitements restent toxiques. De nouvelles approches de thérapies ciblée et maintenant d'immunothérapie offrent l'espoir de diminuer encore ce risque de rechute tout en dé-escaladant les doses de chimiothérapies. La meilleure illustration de cette approche est l'utilisation des inhibiteurs de tyrosine kinase dans les LAL à chromosome Philadelphie (Ph+) 3.
Par: Delphine RéA, (AIHP 1990) Praticien Hospitalier, Service d\'Hématologie Adulte Hôpital Saint-Louis, AP-HP
La leucémie myéloïde chronique
Publié le : 01/09/2013
La LMC est une hémopathie maligne rare, classée parmi les néoplasies myéloprolifératives. Elle représente 15 % de l'ensemble des leucémies. Son incidence annuelle est estimée entre 0,6 et 2/100000 habitants. Elle peut survenir à tous les âges de la vie, cependant l'âge médian des patients lors du diagnostic est d'environ 65 ans. Le diagnostic est le plus souvent effectué en phase chronique (PC) de la maladie. Pendant cette phase, il existe une hyperplasie granuleuse majeure mais les différents stades de maturation granulocytaire ne sont pas perturbés et les cellules myéloïdes matures sont fonctionnelles. L'évolution est cependant fatale en quelques années en l'absence de traitement adapté, l'acutisation en leucémie aiguë myéloblastique ou lymphoblastique après une phase intermédiaire éventuelle d'accélération étant inéluctable.
Par: Sophie CEREJA, AIHP 2001
Actualité de la prise en charge du myélome multiples
Publié le : 01/09/2013
Il y a 5 ans environ , la revue L'Internat de Paris m'a demandé de réaliser une synthèse sur la prise en charge du myélome multiple (voire Internat de Paris n°57). Cinq ans après qu'en est-il ? L'autogreffe est-elle toujours indétrônable dans la prise en charge du sujet jeune ? Existe-t-il des nouveautés médicamenteuses prometteuses ? Des protocoles seraient-ils devenus des classiques de prise en charge du sujet âgé ? Voici les détails.
Par: Edgardo D. CAROSELLA, PU-PH - Retraité
Rôle de la molécule HLA-G dans la greffe d'organe et la réponse anti-tumorale
Publié le : 01/09/2013
Les antigènes HLA de classe I classiques, HLA-A, -B et -C, comme les antigènes de classe II, jouent un rôle important dans l'induction d'une réponse immunitaire spécifique via la présentation antigénique aux cellules T. A l'opposé, la molécule HLA de Classe I non classique HLA-G est impliquée dans la tolérance immunitaire. Elle a été initialement décrite comme une protéine exprimée sélectivement lors de la grossesse sur le tissu trophoblastique où elle joue un rôle essentiel dans la tolérance foeto-maternelle. En revanche, au cours de situations pathologiques, la transcription du gène et l'expression de la protéine HLA-G peuvent être induites sur de nombreux types cellulaires.
Par: Cécile PAUTAS, Praticien hospitalier, service hématologie - Hôpital Henri Mondor - APHP
Les leucémies aigües : avancées pronostiques et thérapeutiques
Publié le : 01/09/2013
Les principales avancées des dix dernières années dans le domaine des leucémies aigües portent à la fois sur une meilleure compréhension des mécanismes oncogéniques avec l'identification de gènes impliqués dans la leucémogénèse, la caractérisation biomarqueurs pronostiques, mais aussi sur les progrès thérapeutiques avec la combinaison chimiothérapie et thérapeutique ciblée, les anticorps monoclonaux et le développement des allogreffes avec des donneurs alternatifs ou à conditionnement atténué permettant d'élargir le pourcentage de patients pouvant bénéficier de cette procédure.
Par: Valérie UGO, Université de Brest, CHU Brest, Laboratoire d\'Hématologie. U1078 INSERM.
Avancées dans la prise en charge des syndromes myéloprolifératifs chroniques
Publié le : 01/09/2013
Les syndromes myéloprolifératifs (SMP) hors leucémie myéloïde chronique (LMC) sont des hémopathies malignes clonales de la moelle osseuse dont la morbidité et la mortalité sont liées au risque vasculaire (complications artérielles et veineuses) et à plus long terme au risque d'évolution hématologique : transformation en leucémie aigue ou myélofibrose secondaire. Les SMP classiques comprennent la polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez (PV), la thrombocytémie essentielle (TE) et la myélofibrose primitive (MFP).
Par: Christophe FERME, AIHP 1975
Lymphomes non Hodgkiniens agressifs
Publié le : 01/09/2013
Parmi la quinzaine d'entités de LNH agressifs de l'adulte, seules les formes les plus fréquentes sont présentées. Les formes rares (lymphome T associé à une entéropathie, lymphomes T hépato-spléniques, lymphomes NK/T intestinaux, lymphome T sous-cutané de type panniculite), et les lymphomes associés à une infection par le VIH ou HTLV ne sont pas développés.NeggN
Lymphomes indolents : lymphomes de la zone marginale et lymphomes folliculaires
Publié le : 01/09/2013
Les caractéristiques communes des lymphomes indolents sont une présentation clinique initiale peu agressive, mais un risque élevé de rechutes. La présentation clinique et le pronostic des nombreuses entités de LNH indolents sont très variés, impliquant des stratégies thérapeutiques différentes.
Actualité du lymphome de Hodgkin
Publié le : 01/09/2013
Décrit pour la première fois en 1832, le lymphome de Hodgkin (LH) reste une entité bien distincte parmi les hémopathies lymphoïdes matures, caractérisée sur le plan histologique par la présence, au sein d'un infiltrat inflammatoire polymorphe, d'un petit nombre de cellules tumorales, les cellules de Reed-Sternberg ou cellules de Hodgkin. Sa cause reste inconnue. Il touche tous les âges, mais essentiellement les adultes jeunes, avec deux pics de fréquence en Europe, l'un autour de 30 ans et l'autre après 50 ans. Le taux d'incidence standardisée est de 2,2 pour 100 000 personnes-années, ce qui correspond en France à environ 1800 nouveaux cas par an. Le LH représente 0,20% de la mortalité par cancer en France (Source : Francim / Hospices civils de Lyon / INCa / Inserm / InVs 2011. Traitement : INCa 2011). La stratégie de traitement fondée sur les facteurs pronostiques initiaux, les essais thérapeutiques, source de progrès pour définir les nouveaux traitements de référence, ont permis d'atteindre un taux de guérison tous stades confondus de 80 %. Maintenir les taux de guérison en réduisant les conséquences du traitement, améliorer le pronostic des formes graves, évaluer de futurs traitements standards intégrant l'imagerie et les nouvelles modalités de radiothérapie, sont les enjeux d'une prise en charge pluridisciplinaire réalisée par ou en liaison avec un centre spécialisé.
Par: Julien LAZAROVICI, Département de Médecine, Service d\'Hématologie, Institut de Cancérologie Gustave Roussy, Villejuif, France
Lymphomes non Hodgkiniens agressifs
Publié le : 01/09/2013
Parmi la quinzaine d'entités de LNH agressifs de l'adulte, seules les formes les plus fréquentes sont présentées. Les formes rares (lymphome T associé à une entéropathie, lymphomes T hépato-spléniques, lymphomes NK/T intestinaux, lymphome T sous-cutané de type panniculite), et les lymphomes associés à une infection par le VIH ou HTLV ne sont pas développés.NeggN
Lymphomes indolents : lymphomes de la zone marginale et lymphomes folliculaires
Publié le : 01/09/2013
Les caractéristiques communes des lymphomes indolents sont une présentation clinique initiale peu agressive, mais un risque élevé de rechutes. La présentation clinique et le pronostic des nombreuses entités de LNH indolents sont très variés, impliquant des stratégies thérapeutiques différentes.
Actualité du lymphome de Hodgkin
Publié le : 01/09/2013
Décrit pour la première fois en 1832, le lymphome de Hodgkin (LH) reste une entité bien distincte parmi les hémopathies lymphoïdes matures, caractérisée sur le plan histologique par la présence, au sein d'un infiltrat inflammatoire polymorphe, d'un petit nombre de cellules tumorales, les cellules de Reed-Sternberg ou cellules de Hodgkin. Sa cause reste inconnue. Il touche tous les âges, mais essentiellement les adultes jeunes, avec deux pics de fréquence en Europe, l'un autour de 30 ans et l'autre après 50 ans. Le taux d'incidence standardisée est de 2,2 pour 100 000 personnes-années, ce qui correspond en France à environ 1800 nouveaux cas par an. Le LH représente 0,20% de la mortalité par cancer en France (Source : Francim / Hospices civils de Lyon / INCa / Inserm / InVs 2011. Traitement : INCa 2011). La stratégie de traitement fondée sur les facteurs pronostiques initiaux, les essais thérapeutiques, source de progrès pour définir les nouveaux traitements de référence, ont permis d'atteindre un taux de guérison tous stades confondus de 80 %. Maintenir les taux de guérison en réduisant les conséquences du traitement, améliorer le pronostic des formes graves, évaluer de futurs traitements standards intégrant l'imagerie et les nouvelles modalités de radiothérapie, sont les enjeux d'une prise en charge pluridisciplinaire réalisée par ou en liaison avec un centre spécialisé.