Introduction

 

L’endoscopie digestive consiste à explorer ou à intervenir sur l’appareil digestif en passant par les voies naturelles, la bouche pour l’endoscopie haute et l’anus pour l’endoscopie basse, à l’aide d’un tube souple muni d’une caméra miniature. La pratique de l’endoscopie digestive diagnostique s’acquiert au cours de l’internat d’hépato-gastro-entérologie et concerne donc tout gastro-entérologue. En revanche, l’endoscopie thérapeutique dite interventionnelle, qui consiste à pratiquer des gestes sur le tube digestif ou les voies bilio-pancréatiques au cours d’une endoscopie, requiert une formation spécialisée plus longue, généralement dispensée au cours du post-internat dans un centre tertiaire et est une surspécialité qui n’est pratiquée que par certains gastro-entérologues. Lors des trois dernières décennies, l’endoscopie digestive a connu un essor très important. Cet essor tient autant aux progrès technologiques (miniaturisation, amélioration de la qualité de l’image, traitement de l’image, intelligence artificielle) qu’à l’orientation actuelle de notre système de santé vers des thérapeutiques mini-invasives moins morbides et permettant des soins ambulatoires ou avec de faibles durées de séjour hospitalier. Cet article vise à développer les nouveautés qui ont accompagné cet essor et qui font aujourd’hui de l’endoscopie digestive une spécialité en évolution constante.

 

 

Endoscopie oeso-gastro-duodénale

Contrairement au cancer colo-rectal pour lequel il existe un dépistage organisé en population générale, les cancers de l’œsophage et de l’estomac relèvent d’un dépistage individuel ciblé en fonction des facteurs de risque. Pour le carcinome épidermoïde de l’œsophage, il s’agit de patients éthylo-tabagiques de plus de 50 ans, ou ayant déjà été pris en charge pour un carcinome épidermoïde (ORL, pulmonaire) ; pour l’adénocarcinome de l’œsophage, il s’agit des hommes se plaignant de reflux gastro-œsophagien, en surpoids, fumeurs, et/ou ayant un antécédent familial d’adénocarcinome œsophagien ou d’œsophage de Barrett ; pour l’adénocarcinome de l’estomac, il faut cibler les patients de sexe masculin ayant antécédents familiaux de cancer gastrique, ou la notion d’une infection à helicobacter pylori avec modifications de la muqueuse gastrique (atrophie ou métaplasie) ¹.

Ce dépistage individuel repose sur la réalisation d’une endoscopie oeso-gastro-duodénale dont l’objectif est de détecter les lésions néoplasiques superficielles à un stade précoce et curable. La difficulté repose sur le fait que ces lésions de l’œsophage et de l’estomac sont le plus souvent planes et difficiles à identifier. Pour aider à la détection et à la délimitation des lésions, la chromoendoscopie, c’est-à-dire l’utilisation de colorants vitaux, est depuis longtemps utilisée. La dernière décennie a permis la démonstration de la supériorité de chromoendoscopies dites virtuelles, correspondant schématiquement à des filtres lumineux permettant de pré-traiter informatiquement l’image, et permettant à la fois de détecter et de délimiter, mais aussi de caractériser les lésions digestives. Il devient alors possible, par l’analyse des motifs muqueux et vasculaires de surface, de prédire l’histologie (lésion bénigne hyperplasique ou glandulokystique, dysplasie, adénocarcinome, carcinome épidermoïde), mais également le degré d’infiltration en profondeur, c’est-à-dire d’estimer la possibilité de traitement endoscopique curatif. Ainsi, la chromoendoscopie virtuelle a aujourd’hui remplacé l’utilisation du lugol (carcinome épidermoïde œsophagien), de l’acide acétique (adénocarcinome œsophagien), ou de l’indigo carmin (adénocarcinome gastrique), permettant un gain de temps, une simplification logistique, et donc une diffusion de la technique ^2–4.

Une fois ces lésions superficielles néoplasiques ou pré-néoplasiques détectées, se pose la question du traitement. La dissection sous-muqueuse est une technique de résection endoscopique inventée au Japon qui s’est progressivement démocratisée en Europe lors de la dernière décennie, et qui consiste à réaliser une incision muqueuse circonférentielle autour d’une lésion à l’aide d’un bistouri électrique, puis à réaliser une résection progressive de la lésion en passant en-dessous, dans le plan de la sous-muqueuse, en rasant la musculeuse. Cette technique permet de réséquer en bloc et avec des marges saines, c’est-à-dire de façon carcinologique, de volumineuses lésions, même en cas d’envahissement sous-muqueux. Elle est maintenant recommandée en première intention par la Société Européenne d’Endoscopie Digestive (ESGE) pour la prise en charge des tumeurs superficielles du tube digestif haut (dysplasie et carcinome épidermoïde T1 de l’œsophage, adénocarcinome T1 de l’ œsophage et de l’estomac), permettant de surseoir à des chirurgies particulièrement morbides pour des lésions à faible risque métastatique et chez des patients souvent fragiles ⁵.

 

 

Endoscopie bilio-pancréatique

 

L’échoendoscopie et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) permettent depuis de nombreuses années le diagnostic, la biopsie, et le traitement des calculs biliaires et des sténoses bénignes ou malignes bilio-pancréatiques. Les progrès technologiques et la miniaturisation ont permis une des avancées les plus marquantes de ces dix dernières années en endoscopie bilio-pancréatique: la cholangioscopie à l’aide du dispositif SpyGlass® (Boston Scientific, USA), qui est un endoscope jetable miniature passant par le canal opérateur du duodénoscope et permettant d’aller explorer directement les voies biliaires et le canal pancréatique principal, et de biopsier sous contrôle de la vue. Son utilité réside principalement dans l’aide au diagnostic des sténoses biliaires d’origine indéterminée. Dans une méta-analyse récente incluant 10 études et 456 patients, la sensibilité et la spécificité de la cholangioscopie avec biopsies pour le diagnostic des sténoses biliaires indéterminées était de 60 % et 98 % respectivement ⁶. La deuxième grande indication de la cholangioscopie est la réalisation d’une lithotritie électro-hydraulique à l’aide d’une sonde appliquée directement sur les calculs sous contrôle de la vue, permettant de fragmenter puis d’extraire les calculs supra-centimétriques dont l’extraction par les techniques conventionnelles de CPRE ont échoué. Dans une méta-analyse récente incluant 35 études et 1 762 patients, le taux de succès de la lithotritie sous cholangioscopie pour fragmenter les calculs était de 91 %, en 1,3 session en moyenne ⁷.

 

La radiofréquence, jusque-là surtout utilisée par les radiologues interventionnels dans le traitement local du carcinome hépato-cellulaire, a fait son apparition en endoscopie interventionnelle bilio-pancréatique. Le principe consiste à détruire les tissus cibles par la chaleur à l’aide d’une sonde délivrant un courant de haute fréquence. Deux grandes applications se dégagent :

- La radiofréquence biliaire, qui se fait au cours d’une CPRE en faisant monter la sonde de radiofréquence le long d’un fil-guide après sphinctérotomie, permet de traiter une sténose biliaire maligne. Le but n’est pas le traitement de la pathologie maligne en elle-même mais plutôt d’allonger la perméabilité du drainage biliaire en cas de cholangiocarcinome inopérable. En effet, une étude randomisée comparant un drainage par des prothèses plastiques avec ou sans radiofréquence a montré une amélioration de la durée de perméabilité (6,8 vs. 3,4 mois) mais également de la survie globale (13,2 vs. 8,3 mois) dans le groupe radiofréquence pour un taux de complications équivalent ⁸.

- La radiofréquence pancréatique, pratiquée au cours d’une écho-endoscopie haute avec ponction d’une tumeur pancréatique par voie transgastrique ou transduodénale, permet de détruire les tumeurs neuro-endocrines de grade 1 (Ki67 < 3 %), de taille inférieure à 2 cm, dont le risque métastatique est faible et dont la résection par chirurgie présente une morbidité élevée. Elle permet également la régression des symptômes fonctionnels en cas de tumeur neuroendocrine sécrétante telle qu’un insulinome. Une étude prospective a montré des résultats extrêmement encourageants avec 86 % de rémission à 1 an ⁹.

 

Les prothèses dites d’apposition Axios® (Boston Scientific, USA) sont des endoprothèses métalliques couvertes, courtes, en forme de sablier, développées initialement pour réaliser le drainage de la nécrose pancréatique infectée dans les suites d’une pancréatite aiguë. Elles permettent un accès à la cavité nécrotique à travers l’estomac, et donc des séances de nécrosectomie par voie endoscopique, évitant un abord chirurgical ou radiologique. Une utilisation dérivée de ces prothèses est récemment apparue dans le cas des tumeurs de la tête du pancréas avec obstruction biliaire, consistant à réaliser un drainage biliaire extra-anatomique par une anastomose cholédoco-bulbaire sous contrôle écho-endoscopique. Cette technique n’est possible qu’en cas de voie biliaire principale largement dilatée (> 15 mm), et présente l’avantage par rapport au drainage rétrograde de ne présenter aucun risque de pancréatite post-CPRE et d’être techniquement plus simple et plus rapide. Plusieurs essais contrôlés randomisés ont comparé dans cette indication la CPRE au drainage extra-anatomique sous écho-endoscopie par anastomose cholédoco-bulbaire, avec des taux de succès techniques et cliniques similaires autour de 90 %, et des taux de complications plus élevés pour la CPRE (19,7 % vs. 6,3 %, p=0,03), notamment de pancréatites post-CPRE (14,8 % vs 0 %) ^10,11. Cette technique est donc en passe de devenir un standard pour le drainage des obstructions biliaires malignes distales, en cas de voie biliaire principale suffisamment dilatée.

 

 

Endoscopie de l’intestin grêle

 

L’exploration de l’intestin grêle représente un défi technique en raison de sa longueur. Si l’avènement de la vidéocapsule endoscopique au cours des années 2000 a permis de démocratiser l’exploration diagnostique du grêle, cette technique ne permet pas de réaliser des biopsies, ni de gestes thérapeutiques. Pour ce faire, il est nécessaire d’utiliser un entéroscope en passant par voie haute ou par voie basse selon la localisation du segment grêlique que l’on souhaite atteindre. Jusqu’à présent, l’appareil le plus utilisé était l’entéroscope double ballon, dont le principe consiste à gonfler successivement deux ballons situés autour de l’endoscope, permettant de plisser l’intestin grêle par-dessus l’endoscope et ainsi de réduire artificiellement sa longueur et faciliter la progression. Si les biopsies sont possibles, les possibilités thérapeutiques sont relativement limitées du fait de la longueur du tube et la faible taille du canal opérateur, et la procédure est longue durant rarement moins d’une heure, rendant cet acte peu attractif et réalisé dans quelques rares centres. Dans la plus importante revue de la littérature portant sur plus de 12 000 procédures, le rendement diagnostique de l’entéroscopie double ballon a été évalué à 68 % ¹².

Une innovation a récemment été développée afin d’accélérer le temps d’insertion et d’augmenter le rendement diagnostique. Il s’agit de l’entéroscopie spiralée motorisée dont la première utilisation a été décrite en 2015. Le principe est ici encore de froncer l’intestin grêle sur l’endoscope, mais en faisant tourner une hélice motorisée intégrée à l’endoscope et commandée par une pédale. La rotation de l’hélice, telle une vis sans fin, va froncer le grêle sur l’endoscope, rapidement, au-delà de l’angle duodéno-jéjunal. Dans la première série prospective portant sur 140 procédures réalisées sous anesthésie générale, le succès technique était de 97 % avec des rendements diagnostiques et thérapeutiques de 74,2 % et 68,2 % respectivement. Le temps d'insertion médian était de 25 minutes ¹³. Cette innovation pourrait profondément modifier l’accès à l’entéroscopie diagnotique et thérapeutique sur le territoire et aider au diagnostic et à la prise en charge des entéropathies et des polyposes du grêle.

 

Endoscopie colo-rectale

 

Comme dans de nombreux domaines, l’intelligence artificielle connait un développement majeur en médecine et l’endoscopie digestive n’échappe pas aux avancées qu’apporte le « deep learning », c’est-à-dire l’apprentissage par la machine à partir d’une quantité massive de données. Pour le moment, son apport est surtout validé pour la coloscopie de dépistage notamment dans l’aide à la détection des polypes. Plusieurs firmes ont développé des modules que l’on connecte directement à la colonne d’endoscopie et qui permettent de détecter en temps réel les polypes en les repérant par un rectangle de couleur. Un essai contrôlé randomisé incluant 685 patients a récemment montré que ces modules d’intelligence artificielle d’aide à la détection en temps réel augmentaient significativement le taux de détection des adénomes, de 40,4 % à 54,8 %, sans augmenter le temps de retrait de la coloscopie ¹⁴. Chaque endoscopiste peut donc espérer atteindre les performances des experts à l’aide de ce type de dispositif, à condition bien sûr que la préparation colique du patient et l’exposition de la muqueuse colique par l’endoscopiste soient optimales.

 

La technique de dissection sous-muqueuse, que nous avons précédemment décrite dans le tube digestif haut, est également utilisée pour réséquer les tumeurs superficielles colorectales. Pour l’instant, son intérêt est surtout validé et recommandé par l’ESGE dans le rectum ⁵. En effet, la pertinence d’un traitement endoscopique de ce type est d’autant plus grande que la chirurgie est morbide, comme dans l’œsophage, l’estomac, et le rectum, et plus discutable pour le colon. Après résection d’une tumeur T1, le dossier est discuté dans des RCP dédiées aux tumeurs superficielles, définissant un traitement curatif en l’absence de mauvaise différenciation, d’emboles lympho-vasculaires, de budding de haut grade (bourgeonnement tumoral) ou d’envahissement sous-muqueux profond > 1 000 µm. La dissection sous-muqueuse permet ainsi d’éviter une chirurgie rectale carcinologique à haut risque de morbidité (40 %) et potentiellement mortelle (2 %) ¹⁵. Si ces critères histopronostiques sont présents, il faut proposer un traitement additionnel, par chirurgie avec curage ganglionnaire en raison du risque d’envahissement ganglionnaire, ou par radiochimiothérapie (dans le rectum) ⁵.

L’enjeu des années à venir est la validation scientifique de traitements adjuvants à la résection endoscopique à tous les niveaux du tube digestif, permettant de traiter l’éventuelle maladie résiduelle ganglionnaire en préservant l’organe, la fonction, et la qualité de vie des patients.

 

 

Conclusion

 

L’endoscopie digestive est une spécialité en plein essor ayant un rôle diagnostique fondamental de prévention et de dépistage, mais également un rôle thérapeutique pour sa part interventionnelle, permettant de traiter un nombre croissant de pathologies, notamment néoplasiques et prénéoplasiques, de l’ensemble du tube digestif. Les progrès technologiques permettent d’élargir de plus en plus ses champs d’application, en proposant notamment des thérapeutiques mini-invasives remplaçant dans certaines indications la chirurgie avec des coûts et une morbidité moindre, et une mortalité nulle.

Date de l'article : Juin 2023

References

Conflits d’intérêt :

Félix Corre : Boston Scientific, Olympus : formations

Maximilien Barret : Medtronic, Norgine : participation à des boards ; Pentax : fonds de recherche ; Olympus : organisation de formations

 

Références

 

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