Articles N° 63
Chimiothérapie neo-adjuvante (CNA) des cancers du sein
La chimiothérapie neo-adjuvante a été utilisée dès les années 1970 pour le traitement initial de cancers du sein inaccessibles à un traitement chirurgical à visée curatrice - du fait de métastases synchrones, ou de l'extension loco-régionale et ou du caractère inflammatoire. La constatation de taux de réponses cliniques élevés et d'une opérabilité secondaire fréquente, ont conduit beaucoup de groupes à l'étudier pour des cancers du sein opérables (T2), puis pour des cancers du sein éventuellement accessibles à un traitement conservateur mais à haut risque évolutif. Enfin l'équivalence par rapport aux traitements adjuvants de la survie et de la survie sans rechute ont conduit à utiliser cette approche pour dégager mieux et plus rapidement les relations entre la biologie des cancers du sein et leur sensibilité aux traitements systémiques.
Radiothérapie et cancer du sein
Avec une incidence annuelle de l'ordre de 40 000 nouveaux cas, le cancer du sein est responsable en France d'environ 10 000 décès par an représentant la première cause de mortalité par cancer chez la femme. La place de la radiothérapie est essentielle et est actuellement bien établie dans la stratégie thérapeutique en association avec les autres armes thérapeutiques disponibles (chirurgie, cytostatiques, thérapies ciblées, hormonothérapie) avant tout dans le cadre du traitement loco-régional que nous envisagerons dans cette mise au point mais aussi, au stade métastatique, à visée antalgique (localisations osseuses) ou décompressive et de stabilisation tumorale (métastases cérébrales). La sénologie a bénéficié, comme les autres domaines de l'oncologie, des avancées technologiques récentes qui caractérisent aujourd'hui la radiothérapie moderne dite de conformation (accélérateurs de particules équipés de collimateurs multilames, acquisition des données anatomiques en position de traitement par scanner dédié, dosimétrie informatisée avec établissement d'histogrammes dose-volume, contrôle des champs d'irradiation par imagerie portale...) et autorisent l'optimisation de la distribution de dose en préservant les organes critiques qui sont ici essentiellement le coeur et le poumon. Parallèlement, de nombreux travaux, qu'il s'agisse d'essais prospectifs randomisés ou plus souvent de méta-analyses, ont permis de mieux cerner l'impact de l'irradiation sur le contrôle local et la survie et de quantifier les toxicités éventuelles afin de préciser les indications de la radiothérapie tant en terme de chronologie que de volumes irradiés et de dose délivrée.
Le cancer bronchique non à petites cellules aujourd'hui ?
Le cancer du poumon reste la première cause de mortalité par cancer. En 2006, il a été responsable de 22 000 décès chez l'homme et 6300 décès chez la femme. Les cancers bronchiques se répartissent en deux grands groupes : cancers à petites cellules et non à petites cellules, eux mêmes subdivisés en épidermoïdes, adénocarcinomes et grandes cellules. Les cancers à petites cellules ont vu progressivement leur incidence diminuer, au point de ne plus représenter que 10 à 15% des cancers du poumon, tandis que l'absence d'innovation dans les traitements qui leur sont opposés contrastant avec le foisonnement des avancées dans la prise en charge des non à petites cellules, les a fait régresser au point d'être désormais souvent inclus dans le champ des maladies orphelines. C'est donc à la prise de décision thérapeutique devant un cancer non à petites cellules que nous nous intéresserons dans cet article.
Démembrement moléculaire des tumeurs solides et apport des thérapies moléculaires ciblées en cancérologie
La prise en charge des patients atteints de cancer a été profondement modifiée à la fin du XXème siècle par la mise à disposition de nouveaux traitements appelés thérapies ciblées, ou plus exactement thérapies moléculaires ciblées (TMC), et par une meilleure connaissance du processus biologique conduisant à l'emergence du cancer. La terminologie « cthérapies moléculaires ciblées » fait référence à des stratégies thérapeutiques dirigées contres des anomalies moléculaires supposées impliquées dans le processus de transformation néoplasique. Ces TMC se distinguent des médicaments cytotoxiques anciens (alkylants, antimétabolites... ou récents (inhibiteurs de topoisomerase et taxanes), bien que ces agents inhibent aussi une cible (microtubules, ADN). Cependant, cette cible n'est pas impliquée directement dans le processus de transformation néoplasique. Par ailleurs, il faut noter que les modulations hormonales, réalisées pour le traitement de la phase métastatique ou adjuvante du cancer du sein, de la prostate ou de la thyroide, et ayant démontré de longue date leur bénéfice thérapeutique, correspondaient en fait au premieres thérapies moléculaires ciblées en cancérologie. Ces traitements peuvent être considérés comme les ancêtres des TMC car elles agissent au niveau des anomalies moléculaires de cancers hormonaux: les récepteurs aux oestrogènes pour le cancer du sein, ou les récepteurs aux androgènes pour le cancer de la prostate.
Nouveautés en Cancérologie Digestive
Ce cancer reste une maladie redoutable. Des progrès ont néanmoins été faits dans la stratégie de traitement. Il a été présenté en 2010 les résultats de deux études randomisées évaluant l'efficacité de la radiochimiothérapie (RT-CT) pré-opératoire. Elles permettent de suggérer que le traitement néoadjuvant n'a pas d'intérêt pour les tumeurs de stade I-II (étude FFCD 9901, médianes de survie pour la chirurgie 44 mois chirurgie seule versus 32 mois avec radiochimiothérapie par 5FU cisplatine). En revanche, dans une autre étude, la radiochimiothérapie utilisant un traitement par paclitaxel carboplatine améliorait la survie des patients ayant une tumeur de stade III (étude néerlandaise CROSS, médianes de survie 49 mois avec RT-CT versus 26 mois sans).
Actualités des thérapies ciblées au congrès de l'ASCO
Une étude présenté par Gridelli C (abstract 7508) de phase III a comparé 6 cycles de chimiothérapie par cisplatine et gemcitabine suivi à la progression d'erlotinib, à l'erlotinib suivi à la progression de cisplatine et gemcitabine, chez des patients avec un bon état général (OMS : 0-1) atteint de carcinome bronchique non à petites cellules de stade IV.