Articles N° 83
Préface du dossier Cardiologie
Les avancées thérapeutiques, les innovations observées en cardiologie modifient nos pratiques. SI nous regardons en arrière, mettons dix-vingt ans dans notre spécialité, que de changements tant dans la rapidité de prise en charge avec des parcours spécifiques compte tenu de la technicité de notre discipline, que d'approches interventionnelles radicalement différentes. Ce numéro propose la mise en perspective d'avancées importantes touchant tant nos options médicamenteuses que nos stratégies d'approche des grands syndromes. C'est le cas de la fibrillation auriculaire où les nouveaux antithrombotiques ont pris leur place mais aussi la validation d'une stratégie interventionnelle qui est la fermeture de l'auricule gauche par voie percutanée et dont les dernières études montrent qu'elle est une option thérapeutique tout particulièrement pour les patients ayant une contre-indication aux anticoagulants.
Focus 2016 dans le traitement médical de l'insuffisance cardiaque
L'insuffisance cardiaque est une cause de mortalité et de morbidité importante dans les pays développés. Sa prévalence augmente parallèlement au vieillissement de la population. Elle est responsable nombreuses dépenses médicales directes et indirectes. Depuis 30 ans, des avances spectaculaires ont été réalisées dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques de l'insuffisance cardiaque impliquant les systèmes neuro-hormonaux tels que le système rénine-angiotensine-aldostérone, le système sympathique et les systèmes vasodilatateurs. On distingue deux formes d'insuffisance cardiaque en fonction de la fraction : IC à FEVG préservée et IC à FEVG altérée. De nouvelles thérapies pharmacologiques et rythmologiques (resynchronisation et défibrillation) ont été développées dans l'IC à FEVG altérée, permettant une diminution de la mortalité et de la morbidité dans cette forme d'insuffisance cardiaque. Ces avancées ont mené aux recommandations pour l'utilisation de certains bêtabloquants, d'inhibiteur de l'enzyme de conversion ou de bloqueur des récepteurs AT1 de l'angiotensine II et des antagonistes des récepteurs aux minéralo-corticoïdes (aldostérone). Toutefois, le pronostic de cette pathologie reste sombre et l'analyse des nombreux essais thérapeutiques réalisés ces deux dernières décennies a permis d'identifier de nouvelles voies thérapeutiques et l'apparition de nouvelles classes médicamenteuses approuvées récemment dans l'insuffisance cardiaque à FEVG altérée : l'ivabradine et sacubitril/valsartan (LCZ696).
Nouveaux traitements pour l'hypercholestérolémie sévère: les Anticorps monoclonaux antiPCSK9.
Les « antiPCSK9 » sont des anticorps monoclonaux humanisés qui se lie avec une grande affinité et spécificité avec la proprotéine convertase subtilisine kexine de type 9 (PCSK9). Au niveau du foie, cette protéine physiologique se lie aux récepteurs des lipoprotéines de basse densité (LDL-R) à la surface des hépatocytes pour favoriser la dégradation de ce récepteur et diminue donc sa durée d'action. Le LDL-R capte les LDL circulantes, et la diminution du nombre de LDLR par l'action de PCSK9 entraine une augmentation des LDL et du LDL-cholestérol.
Recommandations de prise en charge dans les syndromes coronaires aiguës
Tandis que la prise en charge du syndrome coronarien avec sus-décalage du segment ST (STEMI) est bien codifiée afin de réduire au maximum le délai conduisant à la reperfusion, le syndrome coronarien sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI), pose d'avantage de problèmes, de par son hétérogénéité de présentations. Cependant le pronostic de ces 2 groupes de patients est le même à moyen terme, avec un taux d'évènements similaire à 1 an. Par ailleurs tandis que le nombre de STEMI tend à diminuer ces dernières années, l'incidence du NSTEMI augmente du fait du vieillissement de la population. Les dernières recommandations de l'European Society of Cardiology (ESC) de 2015 reviennent sur les modalités de prise en charge des NSTEMI et peuvent être résumées en 6 étapes. (Les grades des recommandations sont indiqués entre parenthèse).
Cardiomyopathie diabétique
Le diabète est associé à une augmentation majeure du risque de pathologies cardiovasculaires, à l'origine de plus de la moitié de la mortalité chez les patients diabétiques. Le diabète expose notamment à un haut risque de survenue d'une insuffisance cardiaque. Celui-ci est lié, non seulement à la forte prévalence des coronaropathies et de l'hypertension artérielle (HTA) chez ces patients, mais également à une atteinte spécifique du myocarde par le diabète, la cardiomyopathie diabétique.
Endocardite : Recommandations ESC 2015
Les principales nouveautés des récentes recommandations ESC sur l'endocardite 1 portent essentiellement sur l'apport du scanner cardiaque et du PET-scanner et sur la constitution de centres experts pour l'endocardite.
Fermeture de l'auricule gauche - Alternative aux anticoagulants
La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent (1 à 2% de la population générale), et sa prévalence devrait doubler d'ici à 2050 du fait du vieillissement de la population. On estime que la FA est responsable de 15 à 20% des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques. En cas d'AVC ischémique chez un patient ayant de la FA non valvulaire (pas de prothèse valvulaire mécanique et pas de rétrécissement mitral rhumatismal), on estime, d'après des études autopsiques et échographiques, que le thrombus provient de l'auricule gauche dans au moins 90% des cas.
Place des nouveaux antithrombotiques dans le traitement de la Fibrillation Atriale
La Fibrillation Atriale (FA) est une pathologie courante. Il s'agit du trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. La prévalence globale de cette arythmie est de l'ordre de 1% dans la population générale. Toutefois cette prévalence est fonction de l'âge. Ainsi chez les patients de moins de 55 ans la prévalence de cette arythmie est inférieure à 0.1%. Chez les patients de plus de 60 ans elle est de 4% et chez les plus de 80 ans de 10%. Par ailleurs, des études prévisionnelles estiment que la prévalence de la FA va suivre une croissance exponentielle avec une multiplication d'au moins 2.5 jusqu'en 2050. Il s'agit d'un réel problème de santé publique. Par ailleurs, cette pathologie augmente le risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire de manière significative. Le traitement de cette pathologie repose d'une part sur un traitement antiarythmique et d'autre part sur la prévention du risque thromboembolique lié à cette FA. En effet, une des complications les plus redoutables de cette pathologie est la survenue d'un accident vasculaire cérébral (AVC). Ainsi on estime que 20% des AVC sont dus à la FA. De plus ces AVC ont la particularité d'être plus graves que ceux d'origine athérosclérotique et on estime qu'en France 1 AVC secondaire à de la FA survient toutes les 20 minutes. Les patients souffrant de FA et à haut risque thromboembolique doivent donc être traités par un traitement anticoagulant oral.